Последующее исследование управления ритмом при мерцательной аритмии (AFFIRM)

ЗАДНИЙ ПЛАН:

Мерцательная аритмия является чрезвычайно распространенной и все более распространенной сердечной аритмией, особенно у пожилых людей, и является важным фактором риска инсульта. Лечение мерцательной аритмии остается спорным, и хотя антиаритмические препараты широко используются для лечения этого состояния, клинические исследования, подтверждающие их использование, скудны. Лечение мерцательной аритмии включает как минимум три компонента: восстановление и поддержание синусового ритма; контроль ЧСС при поддержании синусового ритма или когда кардиоверсия не предпринимается или невозможна; и антикоагулянты. Первый компонент лечения использует антиаритмические препараты, а второй использует другую группу антиаритмических препаратов и катетерную аблацию. Третий — антикоагулянтная терапия для пациентов, у которых невозможно поддерживать нормальный синусовый ритм или у которых не предпринимается попытка кардиоверсии.

Инициатива была разработана сотрудниками Отделения клинических испытаний и Рабочей группой NHLBI по мерцательной аритмии, собравшейся в Бетесде в апреле 1993 года. Инициатива была одобрена Национальным консультативным советом по сердцу, легким и крови в феврале 1994 года. Запрос предложений был опубликован в мае 1994 года.

ОПИСАНИЕ ДИЗАЙНА:

Рандомизированное многоцентровое исследование. В исследование были включены только пациенты с фибрилляцией предсердий, которые имели высокий риск инсульта, то есть в возрасте старше 65 лет или младше 65 лет, и с одним или несколькими другими факторами риска инсульта, такими как системная гипертензия, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, транзиторная ишемическая атака, предшествующее нарушение мозгового кровообращения. Пациенты из группы высокого риска лечились антикоагулянтом варфарином. Кардиоверсия (электрическая или фармакологическая) могла быть предпринята до рандомизации, но в случае неудачи пациент исключался из дальнейшего рассмотрения для рандомизации. Нормальный синусовый ритм должен сохраняться в течение одного часа или более после кардиоверсии, чтобы квалифицироваться как успешная кардиоверсия. Пациенты были случайным образом распределены по группам лечения, которые включали поддержание синусового ритма или контроль частоты сердечных сокращений. Обе группы лечения имели два этапа.

В группе поддержания синусового ритма выбор препаратов был оставлен на усмотрение лечащего врача из группы амиодарон, соталол, пропафенон, флекаинид, хинидин, морицизин, дизопирамид, новокаинамид и комбинации этих препаратов. При отсутствии противопоказаний также применялись блокаторы атриовентрикулярных узлов. Основное подисследование AFFIRM рандомизировало первоначальный выбор препаратов среди амиодарона, соталола и препаратов класса I. Предыдущие препараты, которые были неэффективны или плохо переносились, не повторялись. Были различные исключения наркотиков в зависимости от состояния пациента. Пациентам в группе поддержания синусового ритма по мере необходимости выполняли многократные кардиоверсии. В случае неэффективности лечения или непереносимости после двух или более фармакологических испытаний пациенты рассматривались для проведения инновационной терапии на этапе II. На этапе II были включены две поддерживающие дозы амиодарона: низкая доза от 100 до 200 мг/сут и нормальная доза от 300 до 400 мг/сут. Каждая доза амиодарона считалась одним испытанием препарата, поэтому считалось, что пациенты, получавшие лечение амиодароном в обеих дозировках, участвовали в двух испытаниях препарата. Не было обязательным, чтобы терапия ступени II применялась к какому-либо отдельному пациенту. Следующие инновационные методы лечения Шага II были одобрены для использования в исследовании: (1) абляция предсердного очага у пациентов с трепетанием предсердий I типа, если было клинически подтверждено, что трепетание предсердий привело к фибрилляции предсердий; (2) только предсердная стимуляция с документированной брадикардией или без нее; (3) предсердная стимуляция и антиаритмические препараты либо с односторонней, либо с множественной предсердной стимуляцией; и (4) хирургические процедуры лабиринта или изоляции предсердий в отдельных центрах. Катетерные абляционные процедуры, например, те, которые пытаются имитировать процедуру лабиринта, не были одобрены в этом исследовании. Имплантированные предсердные кардиовертеры-дефибрилляторы также не были одобрены. Вся терапия периодически пересматривалась и модифицировалась Руководящим комитетом с согласия DSMB и NHLBI. В случае, если синусовый ритм не поддерживался каким-либо лечением, пациенты переходили на контроль ЧСС и антикоагулянтную терапию.

Группа контроля сердечного ритма использовала частоту сердечных сокращений в качестве терапевтической цели, а не дозу лекарств. Дозировка препарата корректировалась для достижения целевой частоты сердечных сокращений. При мерцательной аритмии оценивали частоту сердечных сокращений как в покое, так и при активности при каждом визите в клинику. Фармакологическая терапия, одобренная для использования в этой группе, включала: бета-блокаторы, верапамил, дилтиазем, дигоксин или комбинации этих препаратов. Когда фармакологическая терапия ступени I потерпела неудачу после двух или более испытаний лекарств, лечащий врач мог выбрать одобренную инновационную терапию ступени II. Двумя инновационными методами лечения, одобренными для использования с группой контроля сердечного ритма, были: (1) модификация атриовентрикулярного узла путем катетерной аблации, с размещением кардиостимулятора или без него, с продолжающимся приемом препаратов для замедления проводимости атриовентрикулярного узла или без него, и (2) полная атриовентрикулярная аблация. аблация узла и установка кардиостимулятора.

Первичной конечной точкой, по которой сравнивались две стратегии, была общая смертность, анализируемая по намерению лечить. Вторичными конечными точками были составные конечные точки (общая смертность, инвалидизирующее внутричерепное кровотечение, инсульт, инвалидизирующая аноксическая энцефалопатия, остановка сердца, крупное кровотечение вне центральной нервной системы, стоимость терапии и качество жизни). Последующее наблюдение составляло минимум два года и в среднем 3,5 года. Набор и вмешательство продолжались с ноября 1995 г. по октябрь 1999 г. с 4060 пациентами, зарегистрированными в 213 центрах.