Eteisvärinän seurantatutkimus rytmin hallinnasta (AFFIRM)

TAUSTA:

Eteisvärinä on äärimmäisen yleinen ja yhä yleisempi sydämen rytmihäiriö, erityisesti vanhuksilla, ja se on tärkeä aivohalvauksen riskitekijä. Eteisvärinän hoito on edelleen kiistanalaista, ja vaikka rytmihäiriölääkkeitä käytetään laajalti tähän sairauteen, kliiniset tutkimukset, jotka tukevat niiden käyttöä, ovat vähäisiä. Eteisvärinän hallinnassa on vähintään kolme osaa: sinusrytmin palauttaminen ja ylläpito; sykkeen hallinta, kun sinusrytmin ylläpitäminen tai kun kardioversiota ei yritetä tai se on mahdotonta; ja antikoagulaatio. Ensimmäinen osa hallinnasta käyttää rytmihäiriölääkkeitä ja toinen eri ryhmää rytmihäiriölääkkeitä ja katetriablaatiota. Kolmas on antikoagulanttihoito potilaille, joiden normaalia sinusrytmiä ei voida ylläpitää tai joille ei yritetä kardioversiota.

Aloitteen kehittivät Clinical Trials Branchin ja NHLBI:n eteisvärinää käsittelevän työryhmän henkilökunta, joka kokoontui Bethesdassa huhtikuussa 1993. Aloite sai konseptin hyväksynnän helmikuussa 1994 National Heart, Lung and Blood Advisory Councililta. Request for Proposals julkaistiin toukokuussa 1994.

SUUNNITTELUN KARRATIIVINEN:

Satunnaistettu monikeskustutkimus. Tutkimukseen otettiin vain eteisvärinää sairastavat potilaat, joilla oli suuri aivohalvausriski, eli yli 65-vuotiaita tai alle 65-vuotiaita ja joilla oli yksi tai useampi muu aivohalvauksen riskitekijä, kuten systeeminen verenpainetauti, diabetes mellitus, kongestiivista sydämen vajaatoimintaa, ohimenevä iskeeminen kohtaus, aiempi aivoverisuonionnettomuus. Suuren riskin potilaita hoidettiin antikoagulantilla varfariinilla. Kardioversiota (sähköistä tai farmakologista) saatettiin yrittää ennen satunnaistamista, mutta jos se ei onnistunut, potilas suljettiin pois satunnaistamisen jatkoharkinnasta. Normaalin sinusrytmin on täytynyt jatkua vähintään tunnin ajan kardioversion jälkeen, jotta se voidaan katsoa onnistuneeksi kardioversioksi. Potilaat jaettiin satunnaisesti hoitoryhmiin, joihin sisältyi sinusrytmin ylläpito tai sykkeen hallinta. Molemmissa hoitoryhmissä oli kaksi vaihetta.

Sinusrytmiryhmän ylläpidossa lääkkeiden valinta jätettiin ensisijaiselle hoitavalle lääkärille, joka valittiin amiodaroni, sotaloli, propafenoni, flekainidi, kinidiini, moritsisiini, disopyramidi, prokaiiniamidi ja näiden lääkkeiden yhdistelmistä. Atrioventrikulaarisia solmukkeita salpaavia lääkkeitä annettiin myös, ellei se ollut vasta-aiheista. Suurin AFFIRM-alatutkimus satunnaistti alkuperäisen lääkevalinnan amiodaronin, sotalolin ja luokan I lääkkeiden joukosta. Aikaisempia tehottomia tai huonosti siedettyjä lääkkeitä ei toistettu. Potilaan tilasta riippuen oli erilaisia ​​lääkkeiden poissulkemisia. Sinusrytmin ylläpitoryhmässä oleville potilaille tehtiin useita kardioversioita tarpeen mukaan. Jos kahden tai useamman farmakologisen tutkimuksen jälkeen havaittiin hoidon epäonnistumista tai intoleranssia, potilaille harkittiin innovatiivista hoitoa vaiheessa II. Vaiheeseen II sisällytettiin kaksi amiodaronin ylläpitoannosta, pieni annos 100-200 mg/vrk ja normaali annos 300-400 mg/vrk. Jokaisen amiodaroniannoksen katsottiin olevan yksi lääketutkimus, joten potilailla, jotka saivat amiodaronihoitoa molemmilla annostasoilla, katsottiin tehneen kaksi lääketutkimusta. Vaiheen II hoitojen soveltaminen yksittäiselle potilaalle ei ollut pakollista. Seuraavat innovatiiviset vaiheen II hoidot hyväksyttiin käytettäviksi tutkimuksessa: (1) eteislepatuksen poistaminen potilailla, joilla on tyypin I eteislepatus, jos kliinisesti dokumentoitiin, että eteislepatus johti eteisvärinään; (2) eteis tahdistus yksinään dokumentoidun bradykardian kanssa tai ilman; (3) eteis tahdistus ja rytmihäiriölääkkeet joko yhden tai useamman paikan eteisahdistuksella; ja (4) kirurgiset labyrintti- tai eteiseristystoimenpiteet valituissa keskuksissa. Katetriin perustuvia ablatiivisia toimenpiteitä, kuten niitä, jotka yrittävät matkia sokkelomenettelyä, ei hyväksytty tässä tutkimuksessa. Myöskään istutettuja eteiskardioverteridefibrillaattoreita ei hyväksytty. Kaikki terapiat tarkistettiin ajoittain, ja ohjauskomitea muutti sitä DSMB:n ja NHLBI:n suostumuksella. Jos sinusrytmiä ei voitu ylläpitää millään hoidolla, potilaat siirtyivät nopeudenhallintaan ja antikoagulaatioon.

Sykettä säätelevä käsi käytti sykettä terapeuttisena kohteena lääkkeiden annoksen sijaan. Lääkkeen annostusta säädettiin tavoitesykkeen saavuttamiseksi. Eteisvärinän aikana sykettä arvioitiin sekä levossa että aktiivisuuden aikana jokaisella klinikkakäynnillä. Tässä haarassa käytettäväksi hyväksyttyjä farmakologisia hoitoja olivat: beetasalpaajat, verapamiili, diltiatseemi, digoksiini tai näiden lääkkeiden yhdistelmät. Kun vaiheen I farmakologiset hoidot epäonnistuivat kahden tai useamman lääkekokeen jälkeen, hoitava lääkäri saattoi valita hyväksytyn vaiheen II innovatiivisen hoidon. Kaksi innovatiivista hoitoa, jotka on hyväksytty käytettäväksi sykettä ohjaavan käsivarren kanssa, olivat: (1) atrioventrikulaarisen solmun modifiointi katetriablaatiolla, sydämentahdistimen kanssa tai ilman, jatkuvalla eteiskammiosolmukkeen johtumista hidastavilla lääkkeillä tai ilman sitä, ja (2) eteiskammiosolmun kokonaisjohtuminen. junktionaalinen ablaatio ja sydämentahdistimen sijoittaminen.

Ensisijainen päätetapahtuma, jolla näitä kahta strategiaa verrattiin, oli kokonaiskuolleisuus, joka analysoitiin aikomuksena hoitaa. Toissijaiset päätetapahtumat olivat yhdistetyt päätepisteet (kokonaiskuolleisuus, kallonsisäinen verenvuoto, aivohalvaus, vammauttava enkefalopatia, sydämenpysähdys, suuri ei-keskushermoston verenvuoto, hoidon kustannukset ja elämänlaatu. Seuranta oli vähintään kaksi vuotta ja keskimäärin 3,5 vuotta. Rekrytointi ja interventio jatkuivat marraskuusta 1995 lokakuuhun 1999 4 060 potilaalla 213 toimipisteessä.