심방 세동 리듬 관리 추적 조사(AFFIRM)

배경:

심방 세동은 특히 노인에서 매우 흔하고 점점 더 많이 발생하는 심장 부정맥이며 뇌졸중의 중요한 위험 요소입니다. 심방 세동의 관리는 여전히 논란의 여지가 있으며 항부정맥제가 이 상태에 널리 사용되지만 이를 뒷받침하는 임상 연구는 빈약합니다. 심방 세동의 관리에는 적어도 세 가지 구성 요소가 있습니다: 동 리듬의 복원 및 유지; 동율동 유지 또는 심장율동전환이 시도되지 않거나 불가능할 때 심박수 조절; 및 항응고제. 관리의 첫 번째 구성요소는 항부정맥제를 사용하고 두 번째는 다른 그룹의 항부정맥제와 카테터 절제술을 사용합니다. 세 번째는 정상적인 동리듬이 유지되지 않거나 심장율동전환을 시도하지 않는 환자에 대한 항응고제 요법이다.

이 이니셔티브는 1993년 4월 베데스다에서 모인 심방 세동에 관한 NHLBI 워킹 그룹과 임상 시험 부서의 직원에 의해 개발되었습니다. 이니셔티브는 1994년 2월 National Heart, Lung, and Blood Advisory Council에서 개념 승인을 받았습니다. 제안 요청서는 1994년 5월에 발표되었습니다.

디자인 내러티브:

무작위 다기관 시험. 이 임상시험은 뇌졸중 위험이 높은 심방세동 환자, 즉 65세 이상 또는 65세 미만이고 전신성 고혈압, 당뇨병, 울혈성 심부전, 일과성 허혈 발작, 이전의 뇌혈관 사고. 고위험 환자는 항응고제인 와파린으로 치료를 받았다. 심장율동전환(전기적 또는 약리학적)은 무작위화 전에 시도되었을 수 있지만, 성공하지 못한 경우 환자는 무작위화에 대한 추가 고려 대상에서 제외되었습니다. 심장율동전환에 성공하려면 정상적인 동리듬이 심장율동전환 후 1시간 이상 지속되어야 합니다. 동율동 유지 또는 심박수 조절을 포함하는 치료 그룹에 환자를 무작위로 배정했습니다. 두 치료 그룹 모두 두 단계를 거쳤습니다.

동율동 그룹의 유지에서, 약물의 선택은 amiodarone, sotalol, propafenone, flecainide, quinidine, moricizine, disopyramide, procainamide 및 이들 약물의 조합 중에서 선택하도록 주치의에게 맡겨졌습니다. 금기 사항이 없는 한 방실결절차단제도 투여하였다. AFFIRM의 주요 하위 연구는 amiodarone, sotalol 및 class I 약물 중에서 무작위 초기 약물 선택을 선택했습니다. 효과가 없거나 내약성이 떨어지는 이전 약물은 반복되지 않았습니다. 환자의 상태에 따라 다양한 약물 배제가 있었습니다. 동리듬 유지 그룹의 환자는 필요에 따라 여러 번의 심율동 전환을 받았습니다. 2회 이상의 약리학적 시험 후 치료 실패 또는 불내성이 있는 경우 환자는 2단계에서 혁신적인 요법을 고려했습니다. 2단계에서는 아미오다론의 두 가지 유지 용량, 즉 100~200mg/일의 저용량과 300~400mg/일의 정상 용량이 포함되었습니다. 아미오다론의 각 용량은 단일 약물 시험으로 간주되었으므로 두 용량 수준에서 아미오다론으로 치료를 받은 환자는 두 번의 약물 시험을 받은 것으로 간주되었습니다. 개별 환자에게 2단계 요법을 적용하는 것은 의무 사항이 아닙니다. 다음과 같은 혁신적인 2단계 치료법이 연구에 사용하도록 승인되었습니다. (2) 기록된 서맥이 있거나 없는 심방 조율 단독; (3) 단일 부위 또는 다중 부위 심방 조율을 갖는 심방 조율 및 항부정맥제; 및 (4) 선택된 센터에서의 외과적 미로 또는 심방 격리 절차. 미로 절차를 모방하려는 시도와 같은 카테터 기반 절제 절차는 이 연구에서 승인되지 않았습니다. 이식형 심방 제세동기도 승인되지 않았습니다. 모든 치료법은 DSMB와 NHLBI의 동의 하에 운영 위원회에서 주기적으로 검토하고 수정했습니다. 어떤 치료로도 동리듬이 유지되지 않는 경우 환자는 속도 조절과 항응고제로 넘어갔습니다.

심박수 조절 암은 약물 투여량이 아닌 치료 목표로 심박수를 사용했습니다. 목표 심박수를 달성하기 위해 약물 용량을 조정했습니다. 심방 세동 동안 각 진료소 방문 시 심박수를 안정 시와 활동 시 모두 평가했습니다. 이 부문에 사용하도록 승인된 약물 요법에는 베타 차단제, 베라파밀, 딜티아젬, 디곡신 또는 이들 약물의 조합이 포함됩니다. 1단계 약물 요법이 2회 이상의 약물 시도 후 실패한 경우 치료 의사는 승인된 2단계 혁신 요법을 선택할 수 있습니다. 심박수 조절 팔과 함께 사용하도록 승인된 두 가지 혁신적인 치료법은 다음과 같습니다. (1) 카테터 절제에 의한 방실 결절 수정, 심박 조율기의 배치 여부, 방실 결절 전도를 늦추기 위한 지속적인 약물의 유무 및 (2) 총 방실 결절 심박 조율기의 접합 절제 및 배치.

두 가지 전략을 비교한 1차 종점은 치료 의도로 분석한 총 사망률이었습니다. 2차 종료점은 복합 종료점(총 사망률, 두개내 출혈 장애, 뇌졸중, 무산소성 뇌병증 장애, 심정지, 주요 비중추신경계 출혈, 치료 비용, 삶의 질)이었다. 추적관찰 기간은 최소 2년, 평균 3.5년이었다. 모집 및 개입은 1995년 11월부터 1999년 10월까지 213개 사이트에서 4,060명의 환자를 등록했습니다.