Investigação de Acompanhamento de Fibrilação Atrial do Controle do Ritmo (AFFIRM)

FUNDO:

A fibrilação atrial é uma arritmia cardíaca extremamente comum e cada vez mais prevalente, particularmente em idosos, e é um importante fator de risco para acidente vascular cerebral. O manejo da fibrilação atrial permanece controverso e, embora os medicamentos antiarrítmicos sejam amplamente usados ​​para essa condição, os estudos clínicos para apoiar seu uso são escassos. O manejo da fibrilação atrial tem pelo menos três componentes: restauração e manutenção do ritmo sinusal; controle da frequência cardíaca quando a manutenção do ritmo sinusal ou quando a cardioversão não é tentada ou impossível; e anticoagulação. O primeiro componente do tratamento usa drogas antiarrítmicas e o segundo usa um grupo diferente de drogas antiarrítmicas e ablação por cateter. A terceira é a terapia anticoagulante para pacientes nos quais o ritmo sinusal normal não pode ser mantido ou nos quais a cardioversão não é tentada.

A iniciativa foi desenvolvida pela equipe do Clinical Trials Branch e do NHLBI Working Group on Atrial Fibrilation, que se reuniu em Bethesda em abril de 1993. A iniciativa recebeu autorização de conceito pelo Conselho Consultivo Nacional do Coração, Pulmão e Sangue de fevereiro de 1994. A Solicitação de Propostas foi lançada em maio de 1994.

NARRATIVA DO DESENHO:

Um estudo multicêntrico randomizado. O estudo inscreveu apenas pacientes com fibrilação atrial com alto risco de AVC, ou seja, com mais de 65 anos de idade ou menos de 65 anos e com um ou mais outros fatores de risco para AVC, como hipertensão sistêmica, diabetes mellitus, insuficiência cardíaca congestiva, ataque isquêmico transitório, acidente vascular cerebral prévio. Pacientes de alto risco foram tratados com o anticoagulante varfarina. A cardioversão (elétrica ou farmacológica) pode ter sido tentada antes da randomização, mas se não teve sucesso, o paciente foi excluído de consideração adicional para randomização. O ritmo sinusal normal deve ter persistido por uma hora ou mais após a cardioversão para se qualificar como uma cardioversão bem-sucedida. Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente em grupos de tratamento que incluíam a manutenção do ritmo sinusal ou o controle da frequência cardíaca. Ambos os grupos de tratamento tiveram duas etapas.

No grupo de manutenção do ritmo sinusal, a escolha das drogas foi deixada para o médico assistente, a ser escolhido entre amiodarona, sotalol, propafenona, flecainida, quinidina, moricizina, disopiramida, procainamida e combinações dessas drogas. Drogas bloqueadoras nodais atrioventriculares também foram administradas, a menos que contraindicadas. O principal subestudo para AFFIRM randomizou a escolha inicial de drogas entre amiodarona, sotalol e drogas de classe I. Drogas anteriores ineficazes ou mal toleradas não foram repetidas. Houve várias exclusões de drogas, dependendo da condição do paciente. Os pacientes do grupo de manutenção do ritmo sinusal tiveram múltiplas cardioversões conforme necessário. Se houve falha ou intolerância ao tratamento após dois ou mais testes farmacológicos, os pacientes foram considerados para terapia inovadora na Etapa II. Na Etapa II foram incluídas duas doses de manutenção de amiodarona, uma dose baixa de 100 a 200 mg/dia e uma dose normal de 300 a 400 mg/dia. Cada dose de amiodarona foi considerada como um único teste de medicamento, de modo que os pacientes que receberam tratamento com amiodarona em ambos os níveis de dosagem foram considerados como tendo dois testes de medicamento. Não era obrigatório que as terapias da Etapa II fossem aplicadas em nenhum paciente individual. As seguintes terapias inovadoras da Etapa II foram aprovadas para uso no estudo: (1) ablação de um foco atrial em pacientes com flutter atrial tipo I, se fosse clinicamente documentado que o flutter atrial levou à fibrilação atrial; (2) estimulação atrial isolada, com ou sem bradicardia documentada; (3) estimulação atrial e drogas antiarrítmicas, com estimulação atrial de um ou vários locais; e (4) labirinto cirúrgico ou procedimentos de isolamento atrial em centros selecionados. Procedimentos ablativos baseados em cateter, como aqueles que tentam imitar o procedimento do labirinto, não foram aprovados neste estudo. Os desfibriladores cardioversores atriais implantados também não foram aprovados. Toda a terapia foi revisada periodicamente e sujeita a modificações pelo Steering Committee com a concordância do DSMB e do NHLBI. Caso o ritmo sinusal não fosse mantido por nenhum tratamento, os pacientes passavam para o controle da frequência e anticoagulação.

O braço de controle da frequência cardíaca usou a frequência cardíaca como alvo terapêutico, em vez da dose de medicamentos. A dosagem da droga foi ajustada para atingir as frequências cardíacas alvo. Durante a fibrilação atrial, a frequência cardíaca foi avaliada em repouso e durante a atividade em cada visita clínica. As terapias farmacológicas aprovadas para uso neste braço incluíram: betabloqueadores, verapamil, diltiazem, digoxina ou combinações dessas drogas. Quando as terapias farmacológicas da Etapa I falharam após dois ou mais testes com medicamentos, o médico assistente pode selecionar uma terapia inovadora aprovada da Etapa II. As duas terapias inovadoras aprovadas para uso com o braço de controle da frequência cardíaca foram: (1) modificação do nódulo atrioventricular por ablação por cateter, com ou sem colocação de marca-passo, com ou sem medicamentos contínuos para retardar a condução do nódulo atrioventricular e (2) ablação juncional e colocação de marca-passo.

O desfecho primário pelo qual as duas estratégias foram comparadas foi a mortalidade total, analisada por intenção de tratar. Os desfechos secundários foram desfechos compostos (mortalidade total, sangramento intracraniano incapacitante, acidente vascular cerebral, encefalopatia anóxica incapacitante, parada cardíaca, sangramento importante do sistema nervoso não central, custo da terapia e qualidade de vida. Follow-up foi um mínimo de dois anos e uma média de 3,5 anos. O recrutamento e a intervenção estenderam-se de novembro de 1995 a outubro de 1999, com 4.060 pacientes inscritos em 213 locais.