Enquête de suivi de la fibrillation auriculaire sur la gestion du rythme (AFFIRM)

CONTEXTE:

La fibrillation auriculaire est une arythmie cardiaque extrêmement courante et de plus en plus répandue, en particulier chez les personnes âgées, et constitue un important facteur de risque d'accident vasculaire cérébral. La prise en charge de la fibrillation auriculaire reste controversée, et bien que les médicaments antiarythmiques soient largement utilisés pour cette affection, les études cliniques à l'appui de leur utilisation sont rares. La prise en charge de la fibrillation auriculaire comporte au moins trois volets : restauration et maintien du rythme sinusal ; contrôle de la fréquence cardiaque lorsque le maintien du rythme sinusal ou lorsque la cardioversion n'est pas tentée ou impossible ; et l'anticoagulation. La première composante de la prise en charge utilise des médicaments antiarythmiques et la seconde utilise un groupe différent de médicaments antiarythmiques et l'ablation par cathéter. Le troisième est un traitement anticoagulant pour les patients chez qui un rythme sinusal normal ne peut être maintenu ou chez qui une cardioversion n'est pas tentée.

L'initiative a été élaborée par le personnel de la Direction des essais cliniques et le groupe de travail du NHLBI sur la fibrillation auriculaire qui s'est réuni à Bethesda en avril 1993. L'initiative a reçu l'autorisation de concept du Conseil consultatif national du cœur, des poumons et du sang en février 1994. La demande de propositions a été publiée en mai 1994.

NARRATIF DE CONCEPTION :

Un essai multicentrique randomisé. L'essai n'a recruté que des patients atteints de fibrillation auriculaire qui présentaient un risque élevé d'AVC, c'est-à-dire âgés de plus de 65 ans ou de moins de 65 ans et présentant un ou plusieurs autres facteurs de risque d'AVC tels que l'hypertension systémique, le diabète sucré, l'insuffisance cardiaque congestive, accident ischémique transitoire, antécédent d'accident vasculaire cérébral. Les patients à haut risque ont été traités avec l'anticoagulant warfarine. La cardioversion (électrique ou pharmacologique) aurait pu être tentée avant la randomisation, mais si elle échouait, le patient était exclu de toute autre considération pour la randomisation. Le rythme sinusal normal doit avoir persisté pendant une heure ou plus après la cardioversion pour être considéré comme une cardioversion réussie. Les patients ont été répartis au hasard dans des groupes de traitement comprenant le maintien du rythme sinusal ou le contrôle de la fréquence cardiaque. Les deux groupes de traitement avaient deux étapes.

Dans le groupe maintien du rythme sinusal, le choix des médicaments était laissé au médecin traitant principal, à choisir parmi l'amiodarone, le sotalol, la propafénone, la flécaïnide, la quinidine, la moricizine, le disopyramide, le procaïnamide, et les associations de ces médicaments. Des médicaments de blocage nodal auriculo-ventriculaire ont également été administrés, sauf contre-indication. La principale sous-étude d'AFFIRM a randomisé le choix initial du médicament parmi l'amiodarone, le sotalol et les médicaments de classe I. Les médicaments antérieurs qui étaient inefficaces ou mal tolérés n'ont pas été répétés. Il y avait diverses exclusions de médicaments en fonction de l'état du patient. Les patients du groupe maintien du rythme sinusal ont subi plusieurs cardioversions selon les besoins. En cas d'échec ou d'intolérance au traitement après deux essais pharmacologiques ou plus, les patients étaient considérés pour un traitement innovant à l'étape II. Dans l'étape II, deux doses d'entretien d'amiodarone ont été incluses, une faible dose de 100 à 200 mg/jour et une dose normale de 300 à 400 mg/jour. Chaque dose d'amiodarone a été considérée comme un essai de médicament unique, de sorte que les patients qui ont reçu un traitement par amiodarone aux deux niveaux de dosage ont été considérés comme ayant eu deux essais de médicament. Il n'était pas obligatoire que les thérapies de niveau II soient appliquées à un patient en particulier. Les thérapies innovantes de niveau II suivantes ont été approuvées pour une utilisation dans l'étude : (1) ablation d'un foyer auriculaire chez les patients atteints de flutter auriculaire de type I, s'il a été cliniquement documenté que le flutter auriculaire a entraîné une fibrillation auriculaire ; (2) stimulation auriculaire seule, avec ou sans bradycardie documentée ; (3) la stimulation auriculaire et les médicaments anti-arythmiques, avec une stimulation auriculaire à site unique ou à sites multiples ; et (4) labyrinthes chirurgicaux ou procédures d'isolement auriculaire dans des centres sélectionnés. Les procédures ablatives à base de cathéter, telles que celles qui tentent d'imiter la procédure de labyrinthe, n'ont pas été approuvées dans cette étude. Les défibrillateurs automatiques auriculaires implantés n'étaient pas non plus approuvés. Toutes les thérapies ont été revues périodiquement et sujettes à modification par le comité directeur avec l'accord du DSMB et du NHLBI. Dans le cas où le rythme sinusal ne pouvait être maintenu par aucun traitement, les patients passaient au contrôle de la fréquence et à l'anticoagulation.

Le bras de contrôle de la fréquence cardiaque a utilisé la fréquence cardiaque comme cible thérapeutique, plutôt que la dose de médicaments. La posologie du médicament a été ajustée pour atteindre les fréquences cardiaques cibles. Pendant la fibrillation auriculaire, la fréquence cardiaque a été évaluée à la fois au repos et pendant l'activité à chaque visite à la clinique. Les thérapies pharmacologiques approuvées pour une utilisation dans ce bras comprenaient : les bêta-bloquants, le vérapamil, le diltiazem, la digoxine ou des combinaisons de ces médicaments. Lorsque les thérapies pharmacologiques de niveau I échouaient après deux ou plusieurs essais de médicaments, le médecin traitant pouvait sélectionner un traitement innovant de niveau II approuvé. Les deux thérapies innovantes approuvées pour une utilisation avec le bras de contrôle de la fréquence cardiaque étaient : (1) la modification du nœud auriculo-ventriculaire par ablation par cathéter, avec ou sans mise en place d'un stimulateur cardiaque, avec ou sans poursuite des médicaments pour ralentir la conduction du nœud auriculo-ventriculaire, et (2) la modification auriculo-ventriculaire totale ablation jonctionnelle et mise en place d'un stimulateur cardiaque.

Le critère de jugement principal par lequel les deux stratégies ont été comparées était la mortalité totale, analysée en intention de traiter. Les critères d'évaluation secondaires étaient des critères d'évaluation composites (mortalité totale, hémorragie intracrânienne invalidante, accident vasculaire cérébral, encéphalopathie anoxique invalidante, arrêt cardiaque, hémorragie majeure du système nerveux non central, coût du traitement et qualité de vie). Le suivi était d'un minimum de deux ans et d'une moyenne de 3,5 ans. Le recrutement et l'intervention se sont étendus de novembre 1995 à octobre 1999 avec 4 060 patients inscrits par 213 sites.