A ritmuskezelés pitvarfibrilláció nyomon követési vizsgálata (AFFIRM)

HÁTTÉR:

A pitvarfibrilláció rendkívül gyakori és egyre elterjedtebb szívritmuszavar, különösen az időseknél, és a stroke fontos kockázati tényezője. A pitvarfibrilláció kezelése továbbra is ellentmondásos, és bár az antiarrhythmiás gyógyszereket széles körben alkalmazzák erre az állapotra, az alkalmazásukat alátámasztó klinikai vizsgálatok csekélyek. A pitvarfibrilláció kezelése legalább három összetevőből áll: a szinuszritmus helyreállítása és fenntartása; pulzusszabályozás, ha a szinuszritmus fenntartása, vagy ha a kardioverziót nem kísérlik meg, vagy ez lehetetlen; és véralvadásgátló. A kezelés első összetevője antiaritmiás gyógyszereket használ, a második pedig az antiarrhythmiás gyógyszerek egy másik csoportját és a katéteres ablációt. A harmadik az antikoaguláns terápia olyan betegek számára, akiknél a normál sinusritmus nem tartható fenn, vagy akiknél nem kísérelték meg a kardioverziót.

A kezdeményezést a Clinical Trials Branch és az NHLBI pitvarfibrillációval foglalkozó munkacsoportjának munkatársai dolgozták ki, akik 1993 áprilisában találkoztak Bethesdában. A kezdeményezést a Nemzeti Szív-, Tüdő- és Vértanácsadó testület 1994 februárjában hagyta jóvá. A Request for Proposals 1994 májusában jelent meg.

TERVEZÉSI NARRATÍV:

Véletlenszerű multicentrikus vizsgálat. A vizsgálatba csak olyan pitvarfibrillációban szenvedő betegeket vontak be, akiknél magas volt a stroke kockázata, azaz 65 év felettiek vagy 65 évnél fiatalabbak, és akiknél a stroke egy vagy több egyéb kockázati tényezője, például szisztémás magas vérnyomás, diabetes mellitus, pangásos szívelégtelenség, átmeneti ischaemiás roham, korábbi agyi érkatasztrófa. A magas kockázatú betegeket antikoaguláns warfarinnal kezelték. A (elektromos vagy farmakológiai) kardioverziót a randomizálás előtt megkísérelték volna, de ha ez nem járt sikerrel, a beteget kizárták a randomizáció további mérlegeléséből. A normális szinuszritmusnak a kardioverzió után legalább egy óráig fenn kell tartania, hogy sikeres kardioverziónak minősüljön. A betegeket véletlenszerűen besorolták olyan kezelési csoportokba, amelyek magukban foglalták a szinuszritmus fenntartását vagy a pulzusszám szabályozását. Mindkét kezelési csoport két lépésből állt.

A szinuszritmus-csoport fenntartásában a gyógyszerek kiválasztását az elsődleges kezelőorvosra bízták, aki az amiodaron, szotalol, propafenon, flekainid, kinidin, moricizin, dizopiramid, prokainamid és ezek kombinációi közül választhat. Atrioventricularis csomópont blokkoló gyógyszereket is alkalmaztak, kivéve, ha ellenjavallt. Az AFFIRM fő alvizsgálata az amiodaron, a szotalol és az I. osztályú gyógyszerek között randomizálta a kezdeti gyógyszerválasztást. Az előzőleg hatástalan vagy rosszul tolerált gyógyszereket nem ismételték meg. A beteg állapotától függően különféle gyógyszerkizárások léteztek. A szinuszritmus fenntartó csoportjába tartozó betegeknek szükség szerint többszöri kardioverziója volt. Ha két vagy több farmakológiai vizsgálat után a kezelés sikertelen vagy intolerancia volt, a betegeket a II. A II. lépésben két fenntartó adag amiodaront tartalmazott, egy alacsony, 100-200 mg/nap és egy normál adag 300-400 mg/nap. Az amiodaron minden adagját egyetlen gyógyszeres vizsgálatnak tekintették, így a mindkét dózisszinten amiodaronnal kezelt betegeket két gyógyszervizsgálatnak tekintették. Nem volt kötelező a II. lépés szerinti terápia alkalmazása egyetlen betegnél sem. A következő innovatív, Step II terápiákat engedélyezték a vizsgálatban: (1) pitvari fókusz eltávolítása I. típusú pitvarlebegésben szenvedő betegeknél, ha klinikailag dokumentált, hogy a pitvarlebegés pitvarfibrillációhoz vezetett; (2) pitvari ingerlés önmagában, dokumentált bradycardiával vagy anélkül; (3) pitvari ingerlés és antiaritmiás szerek, akár egyhelyi, akár többhelyes pitvari ingerléssel; és (4) sebészeti labirintus vagy pitvari izolációs eljárások kiválasztott központokban. Ebben a tanulmányban nem hagyták jóvá a katéter alapú ablatív eljárásokat, például azokat, amelyek a labirintus-eljárást próbálják utánozni. A beültetett pitvari kardioverter defibrillátorokat sem hagyták jóvá. A DSMB és az NHLBI egyetértésével az Irányító Bizottság rendszeresen felülvizsgálta és módosította az összes terápiát. Abban az esetben, ha a szinuszritmus semmilyen kezeléssel nem volt fenntartható, a betegek átálltak a frekvenciaszabályozásra és az antikoagulációra.

A pulzusszám-szabályozó kar a pulzusszámot használta terápiás célként, nem pedig a gyógyszerek adagját. A gyógyszer adagját a cél pulzusszám eléréséhez igazították. A pitvarfibrilláció során a szívfrekvenciát nyugalomban és aktivitás közben is értékelték minden klinikai látogatás alkalmával. Az ebben a karban használható farmakológiai terápiák a következők voltak: béta-blokkolók, verapamil, diltiazem, digoxin vagy ezeknek a gyógyszereknek a kombinációi. Ha az I. lépésben alkalmazott farmakológiai terápiák két vagy több gyógyszervizsgálat után kudarcot vallottak, a kezelőorvos kiválaszthat egy jóváhagyott II. lépés innovatív terápiát. A szívritmus-szabályozó karral való használatra jóváhagyott két innovatív terápia a következő volt: (1) atrioventricularis csomópont módosítása katéteres ablációval, pacemaker elhelyezésével vagy anélkül, folyamatos gyógyszerekkel vagy anélkül, hogy lassítsák a pitvarkamrai csomópont vezetését, és (2) teljes atrioventricularis junctionalis abláció és pacemaker elhelyezése.

Az elsődleges végpont, amely alapján a két stratégiát összehasonlították, a teljes mortalitás volt, a kezelési szándék alapján elemezve. A másodlagos végpontok összetett végpontok voltak (teljes mortalitás, koponyán belüli vérzés letiltása, stroke, rokkant anoxiás encephalopathia, szívleállás, jelentős nem központi idegrendszeri vérzés, terápia költsége és életminőség). Az utánkövetés legalább két év, átlagosan 3,5 év volt. A toborzás és a beavatkozás 1995 novemberétől 1999 októberéig tartott, 213 helyen 4060 beteget vontak be.