Následné vyšetření fibrilace síní v rámci řízení rytmu (AFFIRM)

POZADÍ:

Fibrilace síní je extrémně běžná a stále častěji se vyskytující srdeční arytmie, zejména u starších osob, a je důležitým rizikovým faktorem pro cévní mozkovou příhodu. Léčba fibrilace síní zůstává kontroverzní, a přestože jsou antiarytmika pro tento stav široce používána, klinické studie na podporu jejich použití jsou skromné. Léčba fibrilace síní má alespoň tři složky: obnovení a udržení sinusového rytmu; kontrola srdeční frekvence, když se udržuje sinusový rytmus nebo když se kardioverze nepokouší nebo není možná; a antikoagulace. První složka managementu využívá antiarytmika a druhá jinou skupinu antiarytmik a katetrizační ablaci. Třetí je antikoagulační léčba pro pacienty, u kterých nelze udržet normální sinusový rytmus nebo u kterých se nepokouší o kardioverzi.

Iniciativu vyvinuli zaměstnanci oddělení klinických zkoušek a pracovní skupina NHLBI pro fibrilaci síní, která se sešla v Bethesdě v dubnu 1993. Iniciativa byla schválena v únoru 1994 Národním poradním sborem pro srdce, plíce a krev. Žádost o návrhy byla vydána v květnu 1994.

DESIGNOVÝ PŘÍBĚH:

Randomizovaná multicentrická studie. Do studie byli zařazeni pouze pacienti s fibrilací síní, kteří měli vysoké riziko cévní mozkové příhody, tj. starší 65 let nebo méně než 65 let a s jedním nebo více dalšími rizikovými faktory pro cévní mozkovou příhodu, jako je systémová hypertenze, diabetes mellitus, městnavé srdeční selhání, tranzitorní ischemická ataka, předchozí cévní mozková příhoda. Vysoce rizikoví pacienti byli léčeni antikoagulantem warfarinem. Před randomizací mohl být proveden pokus o kardioverzi (elektrickou nebo farmakologickou), ale pokud byla neúspěšná, byl pacient vyloučen z dalšího zvažování randomizace. Normální sinusový rytmus musí přetrvávat po dobu jedné hodiny nebo déle po kardioverzi, aby se kvalifikoval jako úspěšná kardioverze. Pacienti byli náhodně rozděleni do léčebných skupin, které zahrnovaly udržování sinusového rytmu nebo kontroly srdeční frekvence. Obě léčebné skupiny měly dva kroky.

Ve skupině udržování sinusového rytmu byl výběr léků ponechán na primárním ošetřujícím lékaři, který měl být vybrán z amiodaronu, sotalolu, propafenonu, flekainidu, chinidinu, moricizinu, disopyramidu, prokainamidu a kombinací těchto léků. Byly také podávány léky blokující atrioventrikulární uzliny, pokud nebyly kontraindikovány. Hlavní podstudie pro AFFIRM randomizovala počáteční výběr léku mezi amiodaronem, sotalolem a léky I. třídy. Předchozí léky, které byly neúčinné nebo špatně tolerované, nebyly opakovány. Docházelo k různým vyloučením léků v závislosti na stavu pacienta. Pacienti ve skupině udržující sinusový rytmus měli podle potřeby mnohočetné kardioverze. Pokud došlo k selhání léčby nebo intoleranci po dvou nebo více farmakologických studiích, byla u pacientů zvažována inovativní léčba v kroku II. V kroku II byly zahrnuty dvě udržovací dávky amiodaronu, nízká dávka 100 až 200 mg/den a normální dávka 300 až 400 mg/den. Každá dávka amiodaronu byla považována za studii s jedním lékem, takže pacienti, kteří byli léčeni amiodaronem v obou dávkových hladinách, byli považováni za pacienty, kteří absolvovali dvě lékové studie. Nebylo povinné, aby terapie Kroku II byla aplikována u kteréhokoli jednotlivého pacienta. Pro použití ve studii byly schváleny následující inovativní terapie Kroku II: (1) ablace síňového ohniska u pacientů s flutterem síní typu I, pokud bylo klinicky zdokumentováno, že flutter síní vedl k fibrilaci síní; (2) samotná síňová stimulace, s nebo bez dokumentované bradykardie; (3) síňová stimulace a antiarytmická léčiva, s jednomístnou nebo vícemístnou síňovou stimulací; a (4) chirurgické bludiště nebo síňové izolační postupy ve vybraných centrech. Ablativní postupy založené na katétru, jako jsou ty, které se pokoušejí napodobit postup v bludišti, nebyly v této studii schváleny. Rovněž nebyly schváleny implantované síňové kardiovertery defibrilátory. Veškerá terapie byla pravidelně kontrolována a podléhala úpravám Řídícím výborem se souhlasem DSMB a NHLBI. V případě, že sinusový rytmus nebyl udržitelný žádnou léčbou, pacienti přešli ke kontrole frekvence a antikoagulaci.

Rameno pro kontrolu srdeční frekvence používalo jako terapeutický cíl srdeční frekvenci spíše než dávku léků. Dávkování léčiva bylo upraveno tak, aby bylo dosaženo cílové srdeční frekvence. Během fibrilace síní byla srdeční frekvence hodnocena jak v klidu, tak během aktivity při každé návštěvě kliniky. Farmakologické terapie schválené pro použití v této větvi zahrnovaly: betablokátory, verapamil, diltiazem, digoxin nebo kombinace těchto léků. Když farmakologické terapie Kroku I selhaly po dvou nebo více studiích léků, ošetřující lékař mohl vybrat schválenou inovativní terapii Kroku II. Dvě inovativní terapie schválené pro použití s ​​ramenem pro kontrolu srdeční frekvence byly: (1) úprava atrioventrikulárního uzlu katetrizační ablací, s umístěním kardiostimulátoru nebo bez něj, s nebo bez pokračujících léků ke zpomalení vedení atrioventrikulárního uzlu, a (2) celková atrioventrikulární junkční ablace a umístění kardiostimulátoru.

Primárním cílovým parametrem, podle kterého byly tyto dvě strategie porovnávány, byla celková mortalita, analyzovaná podle záměru léčby. Sekundárními cílovými parametry byly složené cílové parametry (celková mortalita, invalidizující intrakraniální krvácení, cévní mozková příhoda, invalidizující anoxická encefalopatie, srdeční zástava, velké krvácení mimo centrální nervový systém, náklady na terapii a kvalita života. Sledování bylo minimálně dva roky a v průměru 3,5 roku. Nábor a intervence se prodloužily od listopadu 1995 do října 1999 s 4 060 pacienty zapsanými na 213 místech.