Atrieflimren Opfølgningsundersøgelse af Rhythm Management (AFFIRM)

BAGGRUND:

Atrieflimren er en ekstremt almindelig og stadig mere udbredt hjertearytmi, især hos ældre, og er en vigtig risikofaktor for slagtilfælde. Håndtering af atrieflimren er fortsat kontroversiel, og selvom antiarytmiske lægemidler er meget udbredt til denne tilstand, er kliniske undersøgelser til støtte for deres brug sparsomme. Håndtering af atrieflimren har mindst tre komponenter: genoprettelse og vedligeholdelse af sinusrytme; pulskontrol, når bibeholdelse af sinusrytme eller når kardioversion ikke er forsøgt eller umulig; og antikoagulering. Den første komponent i ledelsen bruger antiarytmiske lægemidler, og den anden bruger en anden gruppe af antiarytmiske lægemidler og kateterablation. Den tredje er antikoagulerende terapi til patienter, hvor normal sinusrytme ikke kan opretholdes, eller hvor der ikke forsøges kardioversion.

Initiativet blev udviklet af personale fra Clinical Trials Branch og NHLBI Working Group on Atrial Fibrillation, som mødtes i Bethesda i april 1993. Initiativet blev givet konceptgodkendelse af februar 1994 National Heart, Lung, and Blood Advisory Council. Anmodningen om forslag blev udgivet i maj 1994.

DESIGN FORTÆLLING:

Et randomiseret multicenterforsøg. Forsøget omfattede kun patienter med atrieflimren, som havde høj risiko for slagtilfælde, det vil sige over 65 år eller under 65 år og med en eller flere andre risikofaktorer for slagtilfælde, såsom systemisk hypertension, diabetes mellitus, kongestiv hjertesvigt, forbigående iskæmisk anfald, tidligere cerebral vaskulær ulykke. Højrisikopatienter blev behandlet med antikoagulanten warfarin. Cardioversion (elektrisk eller farmakologisk) kunne have været forsøgt før randomisering, men hvis det ikke lykkedes, blev patienten udelukket fra yderligere overvejelser om randomisering. Normal sinusrytme skal have varet ved i en time eller mere efter kardioversion for at kvalificere sig som vellykket kardioversion. Patienterne blev tilfældigt fordelt til behandlingsgrupper, som omfattede opretholdelse af sinusrytme eller hjertefrekvenskontrol. Begge behandlingsgrupper havde to trin.

Ved opretholdelse af sinusrytmegruppen blev valget af lægemidler overladt til den primære behandlende læge, at blive valgt blandt amiodaron, sotalol, propafenon, flecainid, quinidin, moricizin, disopyramid, procainamid og kombinationer af disse lægemidler. Atrioventrikulære nodalblokerende lægemidler blev også administreret, medmindre det var kontraindiceret. Den største delundersøgelse for AFFIRM randomiserede indledende lægemiddelvalg blandt amiodaron, sotalol og klasse I lægemidler. Tidligere lægemidler, som var ineffektive eller dårligt tolererede, blev ikke gentaget. Der var forskellige lægemiddeleksklusioner afhængigt af patientens tilstand. Patienter i gruppen med vedligeholdelse af sinusrytme havde flere kardioversioner efter behov. Hvis der var behandlingssvigt eller intolerance efter to eller flere farmakologiske forsøg, blev patienter overvejet for innovativ behandling i trin II. I trin II blev to vedligeholdelsesdoser af amiodaron inkluderet, en lav dosis på 100 til 200 mg/dag og en normal dosis på 300 til 400 mg/dag. Hver dosis af amiodaron blev anset for at være et enkelt lægemiddelforsøg, således at patienter, der modtog behandling med amiodaron ved begge dosisniveauer, blev anset for at have haft to lægemiddelforsøg. Det var ikke obligatorisk, at trin II-terapier blev anvendt på nogen individuel patient. Følgende innovative Trin II-terapier blev godkendt til brug i undersøgelsen: (1) ablation af et atriefokus hos patienter med type I atrieflimren, hvis det var klinisk dokumenteret, at atrieflimren førte til atrieflimren; (2) atriel pacing alene, med eller uden dokumenteret bradykardi; (3) atriel pacing og antiarytmiske lægemidler med enten single site eller multiple site atriel pacing; og (4) kirurgiske labyrint- eller atrielle isoleringsprocedurer på udvalgte centre. Kateterbaserede ablative procedurer, såsom dem, der forsøgte at efterligne labyrintens procedure, blev ikke godkendt i denne undersøgelse. Implanterede atrielle cardioverter-defibrillatorer blev heller ikke godkendt. Al terapi blev med jævne mellemrum gennemgået og underlagt ændringer af Styrekomitéen med samtykke fra DSMB og NHLBI. I tilfælde af at sinusrytmen ikke kunne opretholdes af nogen behandling, gik patienterne over til frekvenskontrol og antikoagulering.

Pulskontrolarmen brugte hjertefrekvens som det terapeutiske mål frem for dosis af medicin. Lægemiddeldosis blev justeret for at opnå målpuls. Under atrieflimren blev pulsen vurderet både i hvile og under aktivitet ved hvert klinikbesøg. De farmakologiske terapier godkendt til brug i denne arm omfattede: betablokkere, verapamil, diltiazem, digoxin eller kombinationer af disse lægemidler. Når trin I farmakologiske behandlinger mislykkedes efter to eller flere lægemiddelforsøg, kunne den behandlende læge vælge en godkendt trin II innovativ behandling. De to innovative terapier godkendt til brug med hjertefrekvenskontrolarmen var: (1) atrioventrikulær nodemodifikation ved kateterablation, med eller uden placering af en pacemaker, med eller uden fortsat medicin til at bremse atrioventrikulær nodeledning og (2) total atrioventrikulær junctional ablation og placering af en pacemaker.

Det primære endepunkt, hvormed de to strategier blev sammenlignet, var total dødelighed, analyseret efter intention-to-treat. Sekundære endepunkter var sammensatte endepunkter (total dødelighed, invaliderende intrakraniel blødning, slagtilfælde, invaliderende anoksisk encefalopati, hjertestop, større blødninger fra det centrale nervesystem, behandlingsomkostninger og livskvalitet. Opfølgningen var minimum to år og i gennemsnit 3,5 år. Rekruttering og intervention strakte sig fra november 1995 til oktober 1999 med 4.060 patienter indskrevet af 213 steder.