Atrieflimmer Oppfølgingsundersøkelse av rytmebehandling (AFFIRM)

BAKGRUNN:

Atrieflimmer er en ekstremt vanlig og stadig mer utbredt hjertearytmi, spesielt hos eldre, og er en viktig risikofaktor for hjerneslag. Behandling av atrieflimmer er fortsatt kontroversiell, og selv om antiarytmiske legemidler er mye brukt for denne tilstanden, er kliniske studier for å støtte bruken magre. Håndtering av atrieflimmer har minst tre komponenter: restaurering og vedlikehold av sinusrytme; hjertefrekvenskontroll når opprettholdelse av sinusrytme eller når kardioversjon ikke er forsøkt eller umulig; og antikoagulasjon. Den første komponenten i ledelsen bruker antiarytmiske legemidler og den andre bruker en annen gruppe antiarytmiske legemidler og kateterablasjon. Den tredje er antikoagulantbehandling for pasienter hvor normal sinusrytme ikke kan opprettholdes eller hvor kardioversjon ikke er forsøkt.

Initiativet ble utviklet av ansatte i Clinical Trials Branch og NHLBI Working Group on Atrial Fibrillation som møttes i Bethesda i april 1993. Initiativet ble gitt konseptklarering av National Heart, Lung and Blood Advisory Council i februar 1994. Forespørselen om forslag ble utgitt i mai 1994.

DESIGN NARRATIV:

En randomisert multisenterforsøk. Studien inkluderte bare pasienter med atrieflimmer som hadde høy risiko for hjerneslag, det vil si over 65 år eller under 65 år og med en eller flere andre risikofaktorer for hjerneslag som systemisk hypertensjon, diabetes mellitus, kongestiv hjertesvikt, forbigående iskemisk angrep, tidligere cerebral vaskulær ulykke. Høyrisikopasienter ble behandlet med antikoagulanten warfarin. Kardioversjon (elektrisk eller farmakologisk) kan ha vært forsøkt før randomisering, men hvis den ikke lyktes, ble pasienten ekskludert fra videre vurdering for randomisering. Normal sinusrytme må ha vedvart i én time eller mer etter kardioversjon for å kvalifisere som vellykket kardioversjon. Pasientene ble tilfeldig fordelt i behandlingsgrupper som inkluderte vedlikehold av sinusrytme eller hjertefrekvenskontroll. Begge behandlingsgruppene hadde to trinn.

Ved opprettholdelse av sinusrytmegruppen ble valget av medikamenter overlatt til den primære behandlende legen, for å velge mellom amiodaron, sotalol, propafenon, flekainid, kinidin, moricizin, disopyramid, prokainamid og kombinasjoner av disse legemidlene. Atrioventrikulære nodalblokkerende legemidler ble også administrert med mindre det var kontraindisert. Den største delstudien for AFFIRM randomiserte innledende medikamentvalg blant amiodaron, sotalol og klasse I legemidler. Tidligere legemidler som var ineffektive eller dårlig tolerert ble ikke gjentatt. Det var ulike medikamenteksklusjoner avhengig av pasientens tilstand. Pasienter i gruppen med vedlikehold av sinusrytme hadde flere kardioversjoner etter behov. Hvis det var behandlingssvikt eller intoleranse etter to eller flere farmakologiske studier, ble pasienter vurdert for innovativ behandling i trinn II. I trinn II ble to vedlikeholdsdoser av amiodaron inkludert, en lav dose på 100 til 200 mg/dag og en normal dose på 300 til 400 mg/dag. Hver dose av amiodaron ble ansett for å være en enkelt legemiddelutprøving, slik at pasienter som fikk behandling med amiodaron ved begge doseringsnivåene ble ansett for å ha hatt to legemiddelforsøk. Det var ikke obligatorisk at trinn II-terapier ble brukt hos noen individuelle pasienter. Følgende innovative trinn II-terapier ble godkjent for bruk i studien: (1) ablasjon av et atriefokus hos pasienter med type I atrieflutter, dersom det var klinisk dokumentert at atrieflutteren førte til atrieflimmer; (2) atriell pacing alene, med eller uten dokumentert bradykardi; (3) atriell pacing og antiarytmiske medikamenter, med enten enkeltsteds eller multippelsteds atriell pacing; og (4) kirurgiske labyrint- eller atrieisolasjonsprosedyrer ved utvalgte sentre. Kateterbaserte ablative prosedyrer, slik som de som forsøkte å etterligne labyrintprosedyren, ble ikke godkjent i denne studien. Implanterte atrie-cardioverter-defibrillatorer ble heller ikke godkjent. All terapi ble med jevne mellomrom gjennomgått og gjenstand for endringer av styringskomiteen med samtykke fra DSMB og NHLBI. I tilfelle sinusrytmen ikke kunne opprettholdes av noen behandling, gikk pasientene over til ratekontroll og antikoagulasjon.

Pulskontrollarmen brukte hjertefrekvens som det terapeutiske målet, i stedet for dose med medisiner. Legemiddeldosen ble justert for å oppnå målpulser. Under atrieflimmer ble hjertefrekvensen vurdert både i hvile og under aktivitet ved hvert klinikkbesøk. De farmakologiske terapiene godkjent for bruk i denne armen inkluderte: betablokkere, verapamil, diltiazem, digoksin eller kombinasjoner av disse legemidlene. Når trinn I farmakologiske terapier mislyktes etter to eller flere legemiddelutprøvinger, kunne den behandlende legen velge en godkjent trinn II innovativ terapi. De to innovative terapiene godkjent for bruk med hjertefrekvenskontrollarmen var: (1) atrioventrikulær nodemodifisering ved kateterablasjon, med eller uten plassering av en pacemaker, med eller uten fortsatt medikamenter for å bremse atrioventrikulær nodeledning, og (2) total atrioventrikulær junctional ablasjon og plassering av pacemaker.

Det primære endepunktet som de to strategiene ble sammenlignet med, var total dødelighet, analysert etter intensjon om å behandle. Sekundære endepunkter var sammensatte endepunkter (total dødelighet, invalidiserende intrakraniell blødning, hjerneslag, invalidiserende anoksisk encefalopati, hjertestans, større blødninger fra ikke-sentralnervesystemet, behandlingskostnader og livskvalitet. Oppfølgingen var minimum to år og gjennomsnittlig 3,5 år. Rekruttering og intervensjon utvidet seg fra november 1995 til oktober 1999 med 4060 pasienter registrert på 213 steder.