脳卒中の転帰を改善するための退院後の介入

テストされている脳卒中後ケアのモデルの主な構成要素には、脳卒中の転帰に影響を与えることが知られている身体的問題と心理社会的問題を同等に重視すること、アドバンスト・プラクティス・ナース・ケア・マネージャー（APN-CM）、学際的な医療チーム、証拠に基づいたケア・プラン、患者のかかりつけ医（PCP）との連携、および継続的な患者モニタリング。 APN-CM は、在宅患者の評価で特定された問題を検討する学際的な脳卒中後相談チーム (PSC チーム) の一部として活動します。 中心となる PSC チームには、老年病専門医、地域ベースの一般内科医、急性期脳卒中ユニットの臨床看護師専門家、APN-CM、および理学療法士が含まれます。 神経内科医、薬剤師、理学療法士、ソーシャルワーカー、言語療法士、作業療法士、栄養士などの拡張チームメンバーが必要に応じて対応します。 PSC チームは、APN-CM によって特定された各問題に特有の患者ケア計画を作成します。 ケアプラン、証拠に基づいたガイドライン、関連参考文献、および患者の問題に特有の「学術的な詳細」を提供する短い段落のコピーが、電話または書面で患者の PCP に渡されます。 APN-CM は PCP と協力して推奨事項を実施し、継続的なモニタリングを提供します。脳卒中生存者の全体的な健康状態に関する主要な結果は 6 か月後に得られます。