Uma intervenção pós-alta para melhorar os resultados do AVC

Os principais componentes do modelo de atendimento pós-AVC que está sendo testado incluem ênfase igual em questões físicas e psicossociais conhecidas por impactar os resultados do AVC, um gerente de cuidados de enfermagem de prática avançada (APN-CM), uma equipe de saúde interdisciplinar, planos de cuidados baseados em evidências, colaboração com o médico de cuidados primários do paciente (PCP) e monitoramento contínuo do paciente. O APN-CM funcionará como parte de uma equipe interdisciplinar de consulta pós-AVC (PSC-Team) que revisará os problemas identificados em uma avaliação domiciliar do paciente. A equipe principal do PSC incluirá um geriatra, um internista geral baseado na comunidade, uma enfermeira clínica especialista da unidade de AVC agudo, o APN-CM e um fisioterapeuta. Os membros da equipe estendida estarão disponíveis conforme necessário e incluirão um neurologista, farmacêutico, fisiatra, assistente social, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e nutricionista. A equipe do PSC desenvolverá planos de cuidados específicos para cada problema identificado pelo APN-CM. Uma cópia dos planos de cuidados, diretrizes baseadas em evidências, referências pertinentes e um parágrafo curto fornecendo "detalhamento acadêmico" específico para os problemas do paciente serão entregues ao PCP do paciente por telefone e por escrito. O APN-CM trabalhará em colaboração com o PCP para implementar as recomendações e fornecer monitoramento contínuo. O resultado primário do bem-estar geral dos sobreviventes de AVC será obtido em 6 meses.