Interwencja po wypisaniu ze szpitala w celu poprawy wyników leczenia udaru

Główne elementy testowanego modelu opieki poudarowej obejmują równy nacisk na kwestie fizyczne i psychospołeczne, o których wiadomo, że mają wpływ na wyniki udaru, kierownika opieki pielęgniarskiej zaawansowanej praktyki (APN-CM), interdyscyplinarny zespół opieki zdrowotnej, plany opieki oparte na dowodach, współpraca z lekarzem pierwszego kontaktu pacjenta (PCP) i bieżące monitorowanie pacjenta. APN-CM będzie działać jako część interdyscyplinarnego zespołu konsultacyjnego po udarze (zespół PSC), który dokona przeglądu problemów zidentyfikowanych podczas oceny pacjenta w domu. Trzon Zespołu PSC będzie obejmował geriatrę, lokalnego internistę ogólnego, pielęgniarkę kliniczną specjalistę z oddziału ostrego udaru, APN-CM oraz fizjoterapeutę. Rozszerzeni członkowie zespołu będą dostępni w razie potrzeby i będą obejmować neurologa, farmaceutę, fizjoterapeutę, pracownika socjalnego, logopedę, terapeutę zajęciowego i dietetyka. Zespół PSC opracuje plany opieki nad pacjentem specyficzne dla każdego problemu zidentyfikowanego przez APN-CM. Kopia planów opieki, wytycznych opartych na dowodach, odpowiednich referencji i krótkiego akapitu zawierającego „szczegóły akademickie” specyficzne dla problemów pacjenta zostaną przekazane PCP pacjenta telefonicznie i na piśmie. APN-CM będzie współpracować z PCP w celu wdrożenia zaleceń i zapewnienia ciągłego monitorowania. Podstawowy wynik dotyczący ogólnego samopoczucia osób, które przeżyły udar, zostanie uzyskany po 6 miesiącach.