En intervention efter utskrivning för att förbättra strokeresultat

Huvudkomponenterna i modellen för vård efter stroke som testas inkluderar lika betoning på fysiska och psykosociala problem som är kända för att påverka strokeutfall, en avancerad vårdchef för sjuksköterskor (APN-CM), ett tvärvetenskapligt vårdteam, bevisbaserade vårdplaner, samarbete med patientens primärvårdsläkare (PCP), och löpande patientövervakning. APN-CM kommer att fungera som en del av ett tvärvetenskapligt konsultationsteam efter stroke (PSC-Team) som kommer att granska problem som identifierats vid en patientbedömning i hemmet. Kärnan i PSC-teamet kommer att inkludera en geriatriker, en samhällsbaserad allmän internist, en klinisk sjuksköterska från enheten för akut stroke, APN-CM och en fysioterapeut. Utökade teammedlemmar kommer att finnas tillgängliga vid behov och kommer att inkludera en neurolog, farmaceut, sjukgymnast, socialarbetare, logoped, arbetsterapeut och dietist. PSC-teamet kommer att utveckla patientvårdsplaner specifika för varje problem som identifieras av APN-CM. En kopia av vårdplanerna, evidensbaserade riktlinjer, relevanta referenser och ett kort stycke som ger "akademiska detaljer" specifikt för patientens problem kommer att ges till patientens PCP per telefon och skriftligen. APN-CM kommer att samarbeta med PCP för att implementera rekommendationerna och tillhandahålla fortlöpande övervakning. Det primära resultatet av överlevande stroke kommer att uppnås efter 6 månader.