Une intervention post-congé pour améliorer les résultats de l'AVC

Les principales composantes du modèle de soins post-AVC testé comprennent une emphase égale sur les problèmes physiques et psychosociaux connus pour avoir un impact sur les résultats de l'AVC, un gestionnaire de soins infirmiers en pratique avancée (APN-CM), une équipe de soins de santé interdisciplinaire, des plans de soins fondés sur des preuves, collaboration avec le médecin de premier recours (PCP) du patient et surveillance continue du patient. L'APN-CM travaillera au sein d'une équipe interdisciplinaire de consultation post-AVC (PSC-Team) qui examinera les problèmes identifiés lors d'une évaluation à domicile du patient. L'équipe principale de la CSP comprendra un gériatre, un interniste généraliste communautaire, une infirmière clinicienne spécialisée de l'unité des AVC aigus, l'APN-CM et un physiothérapeute. Les membres de l'équipe élargie seront disponibles au besoin et comprendront un neurologue, un pharmacien, un physiatre, un travailleur social, un orthophoniste, un ergothérapeute et un diététicien. L'équipe PSC élaborera des plans de soins aux patients spécifiques à chaque problème identifié par l'APN-CM. Une copie des plans de soins, des lignes directrices fondées sur des données probantes, des références pertinentes et un court paragraphe fournissant des "détails académiques" spécifiques aux problèmes du patient seront remis au PCP du patient par téléphone et par écrit. L'APN-CM travaillera en collaboration avec le PCP pour mettre en œuvre les recommandations et fournir un suivi continu. Le résultat principal du bien-être général des survivants d'un AVC sera obtenu à 6 mois.