胆嚢癌における肺門ブロックに対する内視鏡的対経皮的ドレナージ

仮説：経皮的胆管ステント留置術は、胆嚢癌による切除不能な悪性肺門ブロックの患者において胆道ドレナージを 20% 成功させるという点で、内視鏡的ステント留置術よりも優れています。

背景: 肝門部での悪性胆道閉塞は、胆管癌、胆嚢癌 (CaGB) および転移性癌を含む異種の腫瘍群によって引き起こされます。 CaGB は、インドにおける悪性肺門閉塞の最も一般的な原因です (1)。 黄疸は 2 番目に多い症状で、CaGB 患者の 30 ～ 60% に発生します (2-5)。 それは本質的に閉塞性であり、患者にとって非常に厄介なそう痒症を伴うことが多い. 外科的閉塞性黄疸を伴う CaGB 患者のほとんどは、根治的外科的切除に適さないため (5)、効果的な緩和が治療の目標です。 外科的胆管腸バイパス術は伝統的な緩和的アプローチでしたが (6)、かなりの罹患率と死亡率を伴います。 経皮ドレナージおよび内視鏡的ドレナージという非手術的代替手段が利用可能です (7-8)。 単一の肝葉の片側ドレナージは、黄疸やそう痒症を緩和し、生活の質を改善するのに十分な場合があります (9-15)。 いくつかの試験では、膵臓癌および乳頭部癌による下端胆管閉塞の患者では、内視鏡的ドレナージが経皮的ドレナージよりも優れていることが示されています。 しかし、肺門の悪性閉塞を有する患者では、シナリオはまったく異なります。 内視鏡的ドレナージは、合流点でのブロック (ビスマス タイプ 2 および 3) を有する患者の胆管炎の発生率が高いことに関連しており、成功率は 40% から 80% までさまざまです。出血。 悪性肺門閉塞のみの患者における内視鏡ドレナージと経皮的ドレナージを比較した無作為化試験はありません。

目的：ドレナージの成功と生活の質の観点から、肺門ブロックを伴う CaGB 患者の片側 PTBD と内視鏡的ステント留置術を比較する。 CaGB と胆道閉塞の診断は、腹部の超音波検査と二相 CT スキャンに基づいて確立されます。 悪性腫瘍の組織学的および/または細胞学的確認は、可能な限りFNAC /トルカット生検を行うことによって確立されます。 Hilar ブロックは、事前調査に基づく Bismuth Corlette 分類に従って分類されます (16)。 タイプ 2 とタイプ 3 のブロックの最終的な区別は、介入中に記録された所見に基づいて行われます。

選択基準 次の基準の 1 つ以上を伴う根治的切除に適していない肺門ブロックを伴う CaGB: (i) 血清ビリルビンが 10 mg/dl を超える黄疸、(ii) そう痒症、(iii) 胆管炎 除外基準: 全身状態不良: Karnofskyインデックス < 60、タイプ 1 および 4 の肺門ブロック、制御不能な腹水、十二指腸閉塞、金属ステントの挿入を選択した患者。

サンプルサイズの計算: 含まれる患者数は、経皮的ドレナージが内視鏡的ドレナージよりも 20% 優れているという仮定に基づいて、各グループで 91 人の患者と計算されました。 サンプルサイズは、80% の検出力と 0.05 のアルファ エラーの式によって計算されました。

患者は、コンピューターによって生成されたランダム ブロックを使用してランダムに 2 つのグループに分けられます。

グループ A - 経皮的胆道ドレナージ (PTBD) グループ B - 内視鏡的ステント術 (ES) 処置前の準備 (17) 患者は詳細な調査を受け、インフォームド コンセントが得られます。

この手順は、意識下鎮静（ミダゾラムとペントゾシン）下で行われ、部位に局所麻酔薬を自由に浸潤させ、PTBDの肝臓の被膜に浸潤させます。

1. PTBD 手順 (17) PTBD には右側または左側のアプローチが使用されます。 適切な管への入り口が得られると、標準的なセルディンガー法を使用して、胆道系にガイドワイヤーを配置します。 胆管を拡張し、親水性のガイドワイヤーで障害物を越えた後、リング胆道カテーテルを配置して内外排液を提供します。 その後のセッションでは、10 F のストレート プラスチック ステント (ポリウレタン) が障害物を横切ってシステムに配置され、内部ドレナージが提供されます。
2. 内視鏡的ステント術 (18) 胆管のカニューレ挿入には、治療用十二指腸鏡と標準的な括約筋切開術が使用されます。 悪性狭窄を横断するために、親水性のガイドワイヤーが使用されます。 狭窄部を通過した後、ガイド カテーテルをガイドワイヤーに通してから、10 F ストレート プラスチック ステントを狭窄部を越えてガイドワイヤーに挿入します。

一次結果の測定:

1. ドレナージ成功：7日以内にビリルビン値が治療前の値の75％未満に低下
2. 初期の胆管炎: 発熱、白血球増多、LFT の悪化によって証明されるように、処置の 48 時間から 7 日以内に発生します。
3. 生活の質

二次結果の測定:

1. 合併症
2. 処置関連および 30 日間の死亡率
3. ステント開存時間は、ステント閉塞までの時間によって定義されます。

血液学的および生化学的パラメーターは、ステント留置の 1 か月後およびその後 3 か月ごとに、2 日目および 7 日目に評価されます。 患者は、ステント留置から 7 日後、1 か月後、およびその後 3 か月後に再評価されます。

生活の質は、WHO-QOL BREF26 および EORTC QLQ-30 アンケートを使用して、手順前、1 か月および 3 か月に評価されます。

世界保健機関-QOL BREF-26 (19) これには 26 の項目があり、物理的、心理的、社会的、環境的領域をカバーしています。 毎日の活動は、WHO が推奨する 5 段階のパフォーマンス ステータス スケールに従って評価されます。 WHO-QOL ドメイン スコアは、WHO-QOL スコアリング マニュアルに記載されているガイドラインを使用して計算されます。 スコアが高いほどQOLが高いことを表します。

EORTC QLQ-30 (20) EORTC QLQ-30 は、一般的に適用される 30 項目で構成されています。 機能スケール（項目1～5）、役割機能スケール（項目6、7）、一般症状スケール（項目8～19）、認知的スケール（項目20～25）、感情的スケール（項目21～24）を組み込んでいます。 ) および社会的 (項目 26-27) 機能、財政的負担スケール (項目 28)、および世界的な健康状態スケール (項目 29、30)。 スコアリングは、EORTC スコアリング マニュアルを使用して行われます。

機能スケールの高スコアは機能レベルが高い/健康であることを表し、全体的な健康状態/QOL の高スコアは高い QOL を表しますが、症状スケール/項目の高スコアはより高いレベルの症状/問題を表します。

合併症を示唆する症状が現れた場合は、すべての患者に部門に連絡するように指示されます。 現在の状態または死亡に関する追加情報は、紹介元の医師または患者と電話/手紙で直接連絡することで入手できます。

統計分析 データは、治療意図 (ITT) およびプロトコルごと (PP) の両方の方法に従って分析されます。 ベースライン特性は平均値 (SD) で表されます。 ピアソンのカイ 2 乗検定とフィッシャーの正確確率検定が、必要に応じてカテゴリ データの比較に使用されます。 t 検定は、連続変数の比較に使用されます。 カプラン・マイヤー生命表分析を使用して累積生存率を推定し、ログランクカイ二乗検定によってグループを比較します。

QOL スコア分析は、グループ内のベースラインと 1 か月間およびベースラインと 3 か月間を比較するための Paired 't' 検定を使用して行われます。 MANOVA は、スコアの傾向を評価するために使用されます。

参考文献

1. マルカン G、モハンダス KM. インドにおける消化器がんの疫学。 I. 一般原則と食道がん。 インド J 消化器 1997;16(3):98-102
2. ワネボ HJ、キャッスル WN、フェヒナー RE。 胆嚢癌は治癒可能な病変ですか？ アン・サーグ 1982;195:624-31.
3. ケリー TR、チェンバレン TR. 胆嚢の癌。 Am J Surg 1982; 143:737-41
4. モロー CF、サザーランド DE、フローラック G、アイゼンバーグ MM、グレイジ TB。 原発性胆嚢癌：漿膜下病変の重要性と、積極的な外科的治療および補助化学療法の結果。 手術 1983;94:709-14
5. クマラン V、グラティ MS、ポール SB、パンデ GK、サーニ P、チャトパディヤイ TK。 胆嚢のカリノーマの信頼性を評価する上でのデュアル フェーズ ヘリカル CT の役割。 Eur Ra​​diol 2002;12:1993-99。
6. Bismuth H、Castaing D、Traynor O. 切除または緩和。肺門がんの治療における手術の優先順位。 World J Surg 1988; 12:39-47。
7. Huibregtse K、Tytgat GNJ。 胆道エンドプロテーゼの経乳頭導入による黄疸の緩和治療。 ガット 1982; 23:371-5。
8. コットンPB。 悪性閉塞性黄疸を軽減するための内視鏡的方法。 World J Surg 1984;8:854-61。
9. Dowsett JF、Vaira D、Hatfield AR、Cairns SR、Polydorou AA、Frost R など。 経皮的経路と内視鏡的経路を組み合わせた内視鏡的胆管治療。 消化器病学 1989;96:1180-6。
10. Polydorou AA、Cairns SR、Dowsett JF、Hatfield AR、Salmon PR、Cotton PBなど。 内視鏡的エンドプロテーゼ挿入による近位悪性胆道閉塞の緩和。 ガット 1991;32:685-9。
11. De Palma GD、Galloro G、Sicilliano S、Ivonini P、Catanzano C. 悪性肺門胆道閉塞患者における片側対両側の内視鏡的肝管ドレナージ: 前向き、無作為化および対照研究の結果。 消化器内視鏡 2001;53:547-53
12. Sherman S. 悪性肺門閉塞の内視鏡的ドレナージ: 胆管ステントは 1 つで十分ですか、それとも 2 つ配置する必要がありますか? Gastrointest Endosc 2001;53:681-4。
13. チャン WH、コータン P、ハーバー GB。 片側肝管ドレナージと両側肝管ドレナージを受ける分岐腫瘍患者の転帰。 消化器内視鏡 1998;47:354-62
14. Mehta S、Ozden ZS、Dhanireddy S、Pleskow DP、Chutanni R.悪性ビスマス タイプ III/IV 肺門狭窄の緩和のための内視鏡シングル対ダブル (両側) Wallstents: 臨床転帰とコストの比較 (要約)。 Gastrointest Endosc 1999;49:AB234。
15. De Palma、Angelo Pezzullo、Maria Rega、悪性肺門閉塞に対する金属ステントの片側配置：前向き研究。 Gastrointest Endosc 2003;55:50-5。
16. Bismuth H、Castaing D、Traynor O. 切除または緩和: 肺門癌の治療における手術の優先度。 World j Surg 1988;12:39-47。
17. Gulati MS、Srinivasan A、Agarwal PP。 悪性胆道閉塞の経皮的管理：インドの視点。 熱帯消化器病学 2003;24:47-58.
18. アフジャ V、ガルグ PK、クマール D、ゴインディ G、タンドン RK。 悪性胆道閉塞における生存率の低下に関連する白胆汁の存在。 Gastrointest Endosc 2002;55:186-91。
19. がん治療の結果を報告するための世界保健機関ハンドブック。 世界保健機関出版物 No.48 ジュネーブ世界保健機関 1979 年。
20. Aaronson NK、Ahmedzai S、Bergman B、Bullinger M、Cull A、Duez NJ 他。 欧州がん研究治療機構 QLQ-C30: 腫瘍学の国際臨床試験で使用する生活の質を測定する手段。 J Natl Cancer Inst 1993;85:365-76。