Endoskooppinen vs. perkutaaninen viemäröinti hilar-tukoksen vuoksi sappirakon syövässä

Hypoteesi: Perkutaaninen sapen stentointi on parempi kuin endoskooppinen stentointi, koska se mahdollistaa sapen poistumisen 20 %:lla potilailla, joilla on sappirakon karsinoomasta johtuva pahanlaatuinen hilarkatkos, jota ei voida leikata.

Tausta: Pahanlaatuinen sappitiehyen tukkeuma maksan kärjessä johtuu heterogeenisestä kasvaimien ryhmästä, johon kuuluvat kolangiokarsinooma, sappirakkosyöpä (CaGB) ja metastaattinen syöpä. CaGB on pahanlaatuisen hilar-tukoksen yleisin syy Intiassa (1). Keltaisuus on toiseksi yleisin ilmenemismuoto, ja sitä esiintyy 30–60 %:lla CaGB-potilaista (2–5). Se on luonteeltaan obstruktiivista ja siihen liittyy usein kutina, joka on potilaille erittäin häiritsevää. Useimmat potilaat, joilla on kirurginen obstruktiivinen keltaisuus, eivät ole alttiita parantavaan kirurgiseen resektioon (5), ja siksi hoidon tavoitteena on tehokas lievittäminen. Vaikka kirurginen bilioenterinen ohitusleikkaus on ollut perinteinen palliatiivinen lähestymistapa (6), siihen liittyy huomattavaa sairastuvuutta ja kuolleisuutta. Ei-operatiivisia vaihtoehtoja on saatavilla perkutaanisen ja endoskooppisen drenoinnin muodossa (7-8). Maksan yksittäisen lohkon yksipuolinen tyhjennys voi riittää lievittämään keltaisuutta ja kutinaa ja parantamaan elämänlaatua (9-15). Muutamat tutkimukset ovat osoittaneet, että endoskooppinen drenaatio on parempi kuin perkutaaninen drenaatio potilailla, joilla on haima- ja periampullaarisesta syövästä johtuva alempi pään sappitieteiden tukos. Skenaario on kuitenkin aivan erilainen potilailla, joilla on pahanlaatuinen hilar-tukos. Endoskooppiseen drenaatioon liittyy suurempi kolangiitin esiintyvyys potilailla, joilla on tukos yhtymäkohdassa (vismuttityypit 2 ja 3), ja onnistumisprosentti vaihtelee 40 %:sta 80 %:iin, kun taas perkutaaniseen drenaatioon voi liittyä komplikaatioita, kuten sappivuotoa ja verenvuotoa. Ei ole tehty satunnaistettua tutkimusta, jossa verrattaisiin endoskooppista ja perkutaanista drenaatiota potilailla, joilla on pelkkä pahanlaatuinen hilar-tukos.

Tavoite: Vertaa yksipuolista PTBD:tä ja endoskooppista stentointia potilailla, joilla on CaGB-sairaus, jolla on hilar-katkos. Potilaat ja menetelmät Tutkimukseen otetaan peräkkäisiä potilaita, joilla on CaGB ja keltaisuus. CaGB:n ja sapen tukkeuman diagnoosi vahvistetaan vatsan ultraäänitutkimuksen ja kaksivaiheisen TT-kuvauksen perusteella. Pahanlaatuisuuden histologinen ja/tai sytologinen vahvistus vahvistetaan aina kun mahdollista tekemällä FNAC/trucut-biopsia. Hilar-lohko luokitellaan Bismuth Corlette -luokituksen mukaisesti menettelyä edeltävien tutkimusten perusteella (16). Lopullinen ero tyypin 2 ja 3 lohkojen välillä perustuu toimenpiteen aikana havaittuihin havaintoihin.

Sisällytämiskriteerit CaGB hilar-salpauksella ei sovellu parantavaan resektioon yhdellä tai useammalla seuraavista kriteereistä: (i) Keltaisuus, jossa seerumin bilirubiini >10 mg/dl, (ii) Kutina, (iii) kolangiitti Poissulkemiskriteerit: huono suorituskyky: Karnofsky indeksi < 60, tyypin 1 ja 4 hilarkatkos, hallitsematon askites, pohjukaissuolen tukos, potilaat, jotka valitsivat metallistentin asettamisen.

Otoskoon laskeminen: Mukaan otettavien potilaiden lukumääräksi laskettiin 91 potilasta kussakin ryhmässä olettaen, että perkutaaninen drenaatio on 20 % parempi kuin endoskooppinen drenaatio. Otoskoko laskettiin kaavalla teholla 80 % ja alfavirheellä 0,05.

Potilaat jaetaan satunnaisesti kahteen ryhmään käyttämällä tietokoneen luomia satunnaisia ​​lohkoja.

Ryhmä A – perkutaaninen sapenpoisto (PTBD) Ryhmä B – Endoskooppinen stentointi (ES) Toimenpidettä edeltävä valmistelu(17) Potilaille tehdään yksityiskohtaiset tutkimukset ja heille hankitaan tietoinen suostumus.

Toimenpide suoritetaan tietoisessa sedaatiossa (midatsolaami ja pentotsosiini) ja paikallispuudutteen tunkeutuminen alueelle ja maksakapseliin PTBD:tä varten.

1. PTBD-menettely (17) PTBD:ssä käytetään joko oikea- tai vasenpuoleista lähestymistapaa. Kun sopivaan kanavaan päästään, käytetään tavallista Seldinger-tekniikkaa ohjauslangan sijoittamiseksi sappijärjestelmään. Rata laajenee ja sen jälkeen, kun tukos on ylitetty hydrofiilisellä ohjauslangalla, rengas sappikatetri asetetaan sisäisen ja ulkoisen vedenpoiston aikaansaamiseksi. Seuraavassa istunnossa 10 F:n suora muovistentti (polyuretaani) asetetaan järjestelmään esteen poikki sisäisen vedenpoiston aikaansaamiseksi.
2. Endoskooppinen stentointi (18) Sappitiehyen kanylointiin käytetään terapeuttista duodenoskooppia ja tavallista sphincterotomia. Hydrofiilistä ohjauslankaa käytetään pahanlaatuisen ahtauman ylittämiseen. Kun ahtauma on ylitetty, ohjauskatetri viedään ohjauslangan yli ja sitten 10 F:n suora muovistentti työnnetään ahtauman yli ohjainlangan yli.

Ensisijaiset tulosmittaukset:

1. Onnistunut vedenpoisto: bilirubiinin lasku alle 75 %:iin hoitoa edeltävästä arvosta 7 päivässä
2. Varhainen kolangiitti: Ilmaantuu 48 tunnin - 7 päivän kuluessa toimenpiteestä, mistä on osoituksena kuume, leukosytoosi ja LFT:n paheneminen.
3. Elämänlaatu

Toissijaiset tulosmittaukset:

1. Komplikaatiot
2. Toimenpiteeseen liittyvä ja 30 päivän kuolleisuus
3. Stentin aukioloaika määritellään stentin tukkeutumiseen kuluvan ajan perusteella.

Hematologiset ja biokemialliset parametrit arvioidaan päivinä 2 ja 7, 1 kuukausi stentin asennuksen jälkeen ja joka kolmas kuukausi sen jälkeen. Potilaat arvioidaan uudelleen 7 päivää, 1 kuukausi stentin asennuksen jälkeen ja 3 kuukautta sen jälkeen.

Elämänlaatua arvioidaan WHO-QOL BREF26- ja EORTC QLQ-30 -kyselylomakkeilla 1 kuukauden ja 3 kuukauden kohdalla.

Maailman terveysjärjestö - QOL BREF-26 (19) Siinä on 26 kohtaa, jotka kattavat fyysiset, psykologiset, sosiaaliset ja ympäristölliset osa-alueet. Päivittäinen aktiivisuus arvostellaan WHO:n suositteleman 5 asteen suoritustasoasteikon mukaisesti. WHO-QOL-alueen pisteet lasketaan WHO-QOL-pisteytyskäsikirjassa annettujen ohjeiden mukaisesti. Korkea pistemäärä edustaa korkeaa QOL-tasoa.

EORTC QLQ-30 (20) EORTC QLQ-30 koostuu 30 yleisesti sovellettavasta osasta. Se sisältää toiminnallisen asteikon (kohdat 1-5), roolien toiminta-asteikon (kohdat 6, 7), yleisen oireasteikon (kohta 8-19), kognitiivisen asteikon (kohta 20-25), emotionaalisen asteikon (kohdat 21-24) ) ja sosiaalinen (kohdat 26-27) toimivuus, taloudellinen rasitusasteikko (kohta 28) ja globaali terveydentila-asteikko (kohdat 29,30). Pisteytys tehdään EORTC:n pisteytyskäsikirjan avulla.

Toiminnallisen asteikon korkea pistemäärä edustaa korkeaa/terveellistä toiminnan tasoa, korkea pistemäärä globaalista terveydentilasta/QOL:sta edustaa korkeaa elämänlaatua, mutta korkea pistemäärä oireasteikossa/kohdassa edustaa korkeampaa oireen/ongelman tasoa.

Kaikkia potilaita kehotetaan ottamaan yhteyttä osastolle, jos ilmenee komplikaatioon viittaavia oireita. Lisätietoja tämänhetkisestä tilasta tai kuolemasta saa ottamalla yhteyttä suoraan lähettävän lääkärin tai potilaan kanssa puhelimitse/kirjeellä.

Tilastollinen analyysi Tiedot analysoidaan sekä hoitotarkoituksen (ITT) että protokollakohtaisen (PP) menetelmien mukaisesti. Perustason ominaisuudet ilmaistaan ​​keskiarvona (SD). Kategoristen tietojen vertailuun käytetään tarvittaessa Pearsonin khin neliötestiä ja Fischerin tarkkaa testiä. Jatkuvien muuttujien vertailuun käytetään t-testiä. Kumulatiivinen eloonjääminen arvioidaan käyttämällä Kaplan-Meierin elinikätaulukkoanalyysiä ja ryhmiä verrataan log rank -khin neliötestillä.

QOL-pisteiden analyysi tehdään käyttäen paritettua 't'-testiä vertailun lähtötilanteen ja 1 kuukauden sekä lähtötilanteen ja 3 kuukauden välillä ryhmissä. MANOVAa käytetään tulosten trendin arvioimiseen.

Viitteet

1. Malkan G, Mohandas KM. Ruoansulatuskanavan syöpien epidemiologia Intiassa. I. Yleiset periaatteet ja ruokatorven syöpä. Indian J Gastroenterol 1997;16(3):98-102
2. Wanebo HJ, Castle WN, Fechner RE. Onko sappirakon syöpä parannettavissa oleva vaurio? Ann Surg 1982; 195:624-31.
3. Kelly TR, Chamberlain TR. Sappirakon karsinooma. Am J Surg 1982; 143:737-41
4. Morrow CF, Sutherland DE, Florack G, Eisenberg MM, Grage TB. Primaarinen sappirakkosyöpä: Subserosaalisten leesioiden merkitys ja aggressiivisen kirurgisen hoidon ja adjuvanttikemoterapian tulokset. Surgery 1983;94:709-14
5. Kumaran V, Gulati MS, Paul SB, Pande GK, Sahni P, Chattopadhyay TK. Kaksivaiheisen helikaalisen CT:n rooli sappirakon karinooman kunnioittamisen arvioinnissa. Eur Radiol 2002;12:1993-99.
6. Vismutti H, Castaing D, Traynor O. Resektio tai palliaatio; leikkaus on etusijalla hilarsyövän hoidossa. World J Surg 1988; 12:39-47.
7. Huibregtse K, Tytgat GNJ. Keltaisuuden palliatiivinen hoito sapen endoproteesin transpapillaarisella käyttöönotolla. Gut 1982; 23:371-5.
8. Puuvilla PB. Endoskooppiset menetelmät pahanlaatuisen obstruktiivisen keltaisuuden lievittämiseksi. World J Surg 1984;8:854-61.
9. Dowsett JF, Vaira D, Hatfield AR, Cairns SR, Polydorou AA, Frost R, et ai. Endoskooppinen sappihoito yhdistettynä perkutaanisesti ja endosooppisesti. Gastroenterology 1989;96:1180-6.
10. Polydorou AA, Cairns SR, Dowsett JF, Hatfield AR, Salmon PR, Cotton PB, et ai. Proksimaalisen pahanlaatuisen sapen tukkeuman lievitys endoskooppisella endoproteesin asetuksella. Gut 1991;32:685-9.
11. De Palma GD, Galloro G, Sicilliano S, Ivonini P, Catanzano C. Yksipuolinen versus kahdenvälinen endoskooppinen maksakanavan tyhjennys potilailla, joilla on pahanlaatuinen hilarinen sappitiehyen tukos: prospektiivisen, satunnaistetun ja kontrolloidun tutkimuksen tulokset. Gastrointest Endosc 2001;53:547-53
12. Sherman S. Pahanlaatuisen hilar-tukoksen endoskooppinen tyhjennys: riittääkö yksi sappistentti vai pitäisikö sijoittaa kaksi? Gastrointest Endosc 2001;53:681-4.
13. Chang WH, Kortan P, Haber GB. Tulos potilailla, joilla on haarautuneita kasvaimia, joille tehdään yksipuolinen tai molemminpuolinen maksatiehyen drenaatio. Gastrointest Endosc 1998;47:354-62
14. Mehta S, Ozden ZS, Dhanireddy S, Pleskow DP, Chutanni R. Endoskooppiset yksi vs. kaksinkertainen (kaksipuolinen) Wallstentit pahanlaatuisten vismuttityypin III/IV hilaristen ahtaumien lievittämiseen: kliinisten tulosten ja kustannusten vertailu (tiivistelmä). Gastrointest Endosc 1999;49:AB234.
15. De Palma, Angelo Pezzullo, Maria Rega, Metallisten stenttien yksipuolinen sijoittaminen pahanlaatuiseen hilar-tukkoon: prospektiivinen tutkimus. Gastrointest Endosc 2003;55:50-5.
16. Bismuth H, Castaing D, Traynor O. Resektio tai lievittäminen: leikkauksen prioriteetti hilar-syövän hoidossa. World j Surg 1988;12:39-47.
17. Gulati MS, Srinivasan A, Agarwal PP. Pahanlaatuisen sapen tukkeuman ihonalainen hoito: Intian näkökulma. Tropical Gastroenterology 2003;24:47-58.
18. Ahuja V, Garg PK, Kumar D, Goindi G, Tandon RK. Valkoisen sapen esiintyminen, joka liittyy alhaisempaan eloonjäämiseen pahanlaatuisessa sappitiehyessä. Gastrointest Endosc 2002;55:186-91.
19. Maailman terveysjärjestön käsikirja syövän hoidon tulosten raportoimiseksi. Maailman terveysjärjestön julkaisu nro .48 Geneven Maailman terveysjärjestö 1979.
20. Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B, Bullinger M, Cull A, Duez NJ et ai. Euroopan syöväntutkimus- ja hoitojärjestö QLQ-C30: elämänlaatua parantava instrumentti käytettäväksi kansainvälisissä onkologian kliinisissä tutkimuksissa. J Natl Cancer Inst 1993;85:365-76.