Endoscopische versus percutane drainage voor hilarische blokkade bij galblaaskanker

Hypothese: Percutane biliaire stenting is superieur aan endoscopische stenting wat betreft het verschaffen van succesvolle galdrainage met 20% bij patiënten met een niet-reseceerbaar maligne hilair blok als gevolg van galblaascarcinoom.

Achtergrond: Kwaadaardige galwegobstructie bij de leverhilus wordt veroorzaakt door een heterogene groep tumoren waaronder cholangiocarcinoom, galblaaskanker (CaGB) en uitgezaaide kanker. CaGB is de meest voorkomende oorzaak van kwaadaardige hilaire obstructie in India (1). Geelzucht is de tweede meest voorkomende vorm en komt voor bij 30-60% van de patiënten met CaGB (2-5). Het is obstructief van aard en gaat vaak gepaard met jeuk, wat erg storend is voor de patiënten. De meeste patiënten met CaGB met chirurgische obstructieve geelzucht komen niet in aanmerking voor een curatieve chirurgische resectie (5) en daarom is effectieve palliatie het doel van de behandeling. Hoewel chirurgische bilio-enterische bypass de traditionele palliatieve benadering is geweest (6), gaat deze gepaard met aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit. Niet-operatieve alternatieven in de vorm van percutane en endoscopische drainage zijn beschikbaar (7-8). Eenzijdige drainage van een enkele leverkwab kan voldoende zijn om geelzucht en jeuk te verlichten en de kwaliteit van leven te verbeteren (9-15). Enkele onderzoeken hebben aangetoond dat endoscopische drainage beter is dan percutane drainage bij patiënten met obstructie van de onderste galwegen als gevolg van pancreas- en periampullaire kanker. Het scenario is echter heel anders bij patiënten met hilarische maligne obstructie. Endoscopische drainage wordt in verband gebracht met een hogere incidentie van cholangitis bij patiënten met een blokkade aan de confluentie (Bismut type 2 en 3) en het slagingspercentage varieert van 40% tot 80%, terwijl percutane drainage gepaard kan gaan met complicaties zoals gallekkage en bloeden. Er is geen gerandomiseerde studie geweest waarin endoscopische en percutane drainage werden vergeleken bij patiënten met alleen een maligne hilaire obstructie.

Doelstelling: unilaterale PTBD en endoscopische stenting vergelijken bij patiënten met CaGB met hilarische blokkade in termen van succesvolle drainage en kwaliteit van leven Patiënten en methoden Opeenvolgende patiënten met CaGB en geelzucht zullen in het onderzoek worden opgenomen. De diagnose CaGB en galwegobstructie wordt gesteld op basis van een echo van de buik en een dual phase CT-scan. Histologische en/of cytologische bevestiging van de maligniteit zal waar mogelijk worden vastgesteld door middel van een FNAC/trucut biopsie. Hilar-blok zal worden geclassificeerd volgens de Bismuth Corlette-classificatie op basis van de preprocedurele onderzoeken (16). Uiteindelijke differentiatie tussen type 2 en 3 blokken zal gebaseerd zijn op bevindingen die tijdens de interventie zijn opgemerkt.

Inclusiecriteria CaGB met hilarisch blok niet geschikt voor curatieve resectie met een of meer van de volgende criteria: (i) Geelzucht met serumbilirubine >10 mg/dl, (ii) Pruritus, (iii) Cholangitis Uitsluitingscriteria: Slechte prestatiestatus: Karnofsky index < 60, type 1 en 4 hilair blok, ongecontroleerde ascites, duodenale obstructie, patiënten die kozen voor het inbrengen van een metalen stent.

Berekening van de steekproefomvang: Het aantal op te nemen patiënten werd berekend op 91 patiënten in elke groep op basis van de aanname dat percutane drainage 20% beter zal zijn dan endoscopische drainage. De steekproefomvang werd berekend met de formule voor een vermogen van 80% en een alfafout van 0,05.

De patiënten worden willekeurig verdeeld in twee groepen met behulp van willekeurige blokken die door een computer worden gegenereerd.

Groep A - percutane galdrainage (PTBD) Groep B - Endoscopische stenting (ES) Preprocedurele voorbereiding(17) Patiënten ondergaan gedetailleerd onderzoek en een geïnformeerde toestemming zal worden verkregen.

De procedure zal worden uitgevoerd onder bewuste sedatie (midazolam en pentozocine) met een ruime infiltratie van lokale verdoving op de plaats en het kapsel van de lever voor PTBD.

1. PTBD-procedure (17) Voor PTBD wordt een rechts- of linkszijdige benadering gebruikt. Zodra toegang is verkregen tot een geschikt kanaal, wordt de standaard Seldinger-techniek gebruikt om een ​​voerdraad in het galsysteem te plaatsen. Het kanaal wordt verwijd en nadat de obstructie is gepasseerd met een hydrofiele voerdraad, wordt een ringgalkatheter geplaatst om interne-externe drainage te bieden. In een volgende sessie wordt een 10 F, rechte plastic stent (polyurethaan) in het systeem over de obstructie geplaatst om interne drainage te bieden.
2. Endoscopische stenting (18) Een therapeutische duodenoscoop en een standaard sfincterotoom zullen worden gebruikt voor canulatie van de galgang. Een hydrofiele voerdraad zal worden gebruikt om de kwaadaardige vernauwing te passeren. Nadat de vernauwing is gepasseerd, wordt een geleidekatheter over de voerdraad gevoerd en vervolgens wordt een 10 F rechte plastic stent over de vernauwing over de voerdraad ingebracht.

Primaire uitkomstmaten:

1. Succesvolle drainage: een afname van bilirubine tot minder dan 75% van de voorbehandelingswaarde binnen 7 dagen
2. Vroege cholangitis: treedt op binnen 48 uur tot 7 dagen na de procedure, zoals blijkt uit koorts, leukocytose en verslechterende LFT's.
3. Kwaliteit van het leven

Secundaire uitkomstmaten:

1. complicaties
2. Proceduregerelateerde en 30-dagen mortaliteit
3. De doorgankelijkheidstijd van de stent wordt bepaald door de tijd tot stentocclusie.

Hematologische en biochemische parameters worden beoordeeld op dag 2 en 7, 1 maand na plaatsing van de stent en daarna elke 3 maanden. Patiënten zullen 7 dagen, 1 maand na plaatsing van de stent en 3 maanden daarna opnieuw worden beoordeeld.

Kwaliteit van leven zal worden beoordeeld met behulp van de WHO-QOL BREF26 en EORTC QLQ-30 vragenlijsten voorafgaand aan de procedure, na 1 maand en na 3 maanden.

World Health Organization-QOL BREF-26 (19) Dit heeft 26 items, die betrekking hebben op fysieke, psychologische, sociale en ecologische domeinen. De dagelijkse activiteit wordt beoordeeld in overeenstemming met de 5-schaal van prestatiestatus aanbevolen door de WHO. WHO-QOL-domeinscores worden berekend aan de hand van de richtlijnen in de WHO-QOL-scoringshandleiding. Een hoge score staat voor een hoog niveau van kwaliteit van leven.

EORTC QLQ-30 (20) De EORTC QLQ-30 bestaat uit 30 algemeen toepasbare items. Het omvat een functionele schaal (items 1-5), een rolfunctionaliteitsschaal (item 6,7), een algemene symptoomschaal (item 8-19), schalen op cognitief (item 20-25), emotioneel (items 21-24 ) en sociaal (items 26-27) functioneren, financiële belastingschaal (item 28) en globale gezondheidsstatusschaal (item 29,30). Scoren gebeurt aan de hand van de EORTC-scoringshandleiding.

Een hoge score voor een functionele schaal vertegenwoordigt een hoog/gezond niveau van functioneren, een hoge score voor de algemene gezondheidsstatus/QOL vertegenwoordigt een hoge kwaliteit van leven, maar een hoge score voor de symptoomschaal/-item vertegenwoordigt een hoger niveau van symptomatologie/probleem.

Alle patiënten zullen worden geïnstrueerd om contact op te nemen met de afdeling als zich symptomen voordoen die wijzen op een complicatie. Aanvullende informatie over de huidige status of overlijden wordt verkregen door rechtstreeks contact met de verwijzende arts of de patiënt per telefoon/brief.

Statistische analyse De gegevens zullen worden geanalyseerd volgens zowel de intention-to-treat (ITT) als de per protocol (PP) methode. De basiskarakteristieken worden uitgedrukt in gemiddelde (SD). De chikwadraattoets van Pearson en de exacte toets van Fischer zullen worden gebruikt voor de vergelijking van categorische gegevens, indien van toepassing. De t-toets wordt gebruikt voor het vergelijken van continue variabelen. De cumulatieve overleving zal worden geschat met behulp van Kaplan-Meier-overlevingstabelanalyse, en de groepen zullen worden vergeleken door middel van een log-rank chi-kwadraattoets.

De analyse van de KvL-score wordt uitgevoerd met behulp van een gepaarde 't'-test voor vergelijking tussen baseline en 1 maand en baseline en 3 maanden binnen de groepen. MANOVA zal worden gebruikt om de trend van de scores te beoordelen.

Referenties

1. Malkan G, Mohandas KM. Epidemiologie van spijsverteringskankers in India. I. Algemene principes en slokdarmkanker. Indiase J Gastroenterol 1997;16(3):98-102
2. Wanebo HJ, Kasteel WN, Fechner RE. Is carcinoom van de galblaas een geneesbare laesie? Ann Surg 1982; 195: 624-31.
3. Kelly TR, Chamberlain TR. Carcinoom van de galblaas. Am J Surg 1982; 143:737-41
4. Morrow CF, Sutherland DE, Florack G, Eisenberg MM, Grage TB. Primair galblaascarcinoom: betekenis van subserosale laesies en resultaten van agressieve chirurgische behandeling en adjuvante chemotherapie. Chirurgie 1983;94:709-14
5. Kumaran V, Gulati MS, Paul SB, Pande GK, Sahni P, Chattopadhyay TK. De rol van tweefasen spiraalvormige CT bij het beoordelen van de respectabiliteit van carinoom van de galblaas. Eur Radiol 2002;12:1993-99.
6. Bismuth H, Castaing D, Traynor O. Resectie of palliatie; prioriteit van chirurgie bij de behandeling van hilarische kanker. Wereld J Surg 1988; 12:39-47.
7. Huibregtse K, Tytgat GNJ. Palliatieve behandeling van geelzucht door transpapillaire introductie van biliaire endoprothese. Darm 1982; 23:371-5.
8. Katoen PB. Endoscopische methoden voor verlichting van kwaadaardige obstructieve geelzucht. Wereld J Surg 1984;8:854-61.
9. Dowsett JF, Vaira D, Hatfield AR, Cairns SR, Polydorou AA, Frost R, et al. Endoscopische galtherapie met behulp van de gecombineerde percutane en endosopische route. Gastro-enterologie 1989;96:1180-6.
10. Polydorou AA, Cairns SR, Dowsett JF, Hatfield AR, Zalm PR, Cotton PB, et al. Palliatie van proximale maligne galwegobstructie door endoscopische endoprothese-insertie. Gut 1991;32:685-9.
11. De Palma GD, Galloro G, Siclliano S, Ivonini P, Catanzano C. Unilaterale versus bilaterale endoscopische leverkanaaldrainage bij patiënten met maligne hilarische galwegobstructie: resultaten van een prospectieve, gerandomiseerde en gecontroleerde studie. Gastro-intest Endosc 2001;53:547-53
12. Sherman S. Endoscopische drainage van maligne hilarische obstructie: is één galstent genoeg of moeten we er twee plaatsen? Gastro-intest Endosc 2001;53:681-4.
13. Chang WH, Kortan P, Haber GB. Uitkomst bij patiënten met bifurcatietumoren die unilaterale versus bilaterale leverkanaaldrainage ondergaan. Gastro-intest Endosc 1998;47:354-62
14. Mehta S, Ozden ZS, Dhanireddy S, Pleskow DP, Chutanni R. Endoscopische enkele versus dubbele (bilaterale) Wallstents voor palliatie van kwaadaardige bismuth type III/IV hilar stricturen: vergelijking van klinische uitkomsten en kosten (abstract). Gastro-intest Endosc 1999;49:AB234.
15. De Palma, Angelo Pezzullo, Maria Rega, Eenzijdige plaatsing van metalen stents voor kwaadaardige hilaire obstructie: een prospectieve studie. Gastro-intest Endosc 2003;55:50-5.
16. Bismuth H, Castaing D, Traynor O. Resectie of palliatie: prioriteit van chirurgie bij de behandeling van hilarische kanker. Wereld j Surg 1988;12:39-47.
17. Gulati MS, Srinivasan A, Agarwal PP. Percutaan beheer van kwaadaardige galwegobstructie: het Indiase perspectief. Tropische gastro-enterologie 2003; 24: 47-58.
18. Ahuja V, Garg PK, Kumar D, Goindi G, Tandon RK. Aanwezigheid van witte gal geassocieerd met lagere overleving bij kwaadaardige galwegobstructie. Gastro-intest Endosc 2002;55:186-91.
19. Handboek van de Wereldgezondheidsorganisatie voor het rapporteren van resultaten van kankerbehandeling. Publicatie nr. .48 van de Wereldgezondheidsorganisatie Wereldgezondheidsorganisatie van Genève 1979.
20. Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B, Bullinger M, Cull A, Duez NJ et al. De Europese organisatie voor onderzoek en behandeling van kanker QLQ-C30: een levenskwaliteitsinstrument voor gebruik in internationale klinische onderzoeken in de oncologie. J Natl Cancer Inst 1993;85:365-76.