Endoskopisk versus perkutan dræning for Hilar-blok i galdeblærekræft

Hypotese: Perkutan galdestenting er overlegen end endoskopisk stenting ved at give vellykket galdedræning med 20 % hos patienter med inoperabel malign hilarblokering på grund af carcinom i galdeblæren.

Baggrund: Ondartet biliær obstruktion ved leverhilum er forårsaget af en heterogen gruppe af tumorer, der omfatter kolangiocarcinom, galdeblærecancer (CaGB) og metastatisk cancer. CaGB er den hyppigste årsag til ondartet hilar obstruktion i Indien (1). Gulsot er den næsthyppigste præsentation og forekommer hos 30-60 % af patienterne med CaGB (2-5). Det er obstruktiv i naturen og ofte forbundet med kløe, hvilket er meget forstyrrende for patienterne. De fleste patienter med CaGB med kirurgisk obstruktiv gulsot er ikke modtagelige for en kurativ kirurgisk resektion (5), og derfor er effektiv palliation målet med behandlingen. Selvom kirurgisk bilioenterisk bypass har været den traditionelle palliative tilgang (6), er det forbundet med betydelig morbiditet og dødelighed. Der findes ikke-operative alternativer i form af perkutan og endoskopisk drænage (7-8). Ensidig dræning af enkelt leverlap kan være tilstrækkelig til at lindre gulsot og pruritis og forbedre livskvaliteten (9-15). Nogle få forsøg har vist, at endoskopisk drænage er bedre end perkutan drænage hos patienter med obstruktion af den nedre ende af galdegangen på grund af pancreas- og periampullær cancer. Scenariet er dog helt anderledes hos patienter med hilar malign obstruktion. Endoskopisk drænage er forbundet med en højere forekomst af kolangitis hos patienter med blokering ved konfluensen (Bismuth type 2 og 3), og succesraten varierer fra 40 % til 80 %, mens perkutan drænage kan være forbundet med komplikationer som galdelækage og blødende. Der har ikke været nogen randomiseret undersøgelse, der sammenligner endoskopisk og perkutan drænage hos patienter med malign hilar obstruktion alene.

Formål: At sammenligne unilateral PTBD og endoskopisk stenting hos patienter med CaGB med hilar blokering med hensyn til succesfuld dræning og livskvalitet Patienter og metoder Konsekutive patienter med CaGB og gulsot vil blive inkluderet i undersøgelsen. Diagnosen CaGB og galdeobstruktion vil blive etableret på baggrund af en ultralyd af abdomen og en dobbeltfase CT-skanning. Histologisk og/eller cytologisk bekræftelse af maligniteten vil så vidt muligt blive etableret ved at udføre en FNAC/trucut-biopsi. Hilar-blok vil blive klassificeret i henhold til Bismuth Corlette-klassifikationen baseret på de forudgående undersøgelser (16). Den endelige differentiering mellem type 2 og 3 blokke vil være baseret på fund noteret under intervention.

Inklusionskriterier CaGB med hilar blok ikke egnet til kurativ resektion med et eller flere af følgende kriterier: (i) Gulsot med serumbilirubin >10 mg/dl, (ii) Pruritus, (iii) Cholangitis Eksklusionskriterier: Dårlig præstationsstatus: Karnofsky indeks < 60, Type 1 og 4 hilar blok, Ukontrolleret ascites, Duodenal obstruktion, Patienter, der valgte indsættelse af en metallisk stent.

Prøvestørrelsesberegning: Antallet af patienter, der skulle inkluderes, blev beregnet til at være 91 patienter i hver gruppe baseret på den antagelse, at perkutan drænage vil være 20 % bedre end endoskopisk dræning. Prøvestørrelsen blev beregnet ved hjælp af formlen for en potens på 80 % og alfafejl på 0,05.

Patienterne vil blive tilfældigt opdelt i to grupper ved hjælp af tilfældige blokke genereret af en computer.

Gruppe A - perkutan biliær drænage (PTBD) Gruppe B - Endoskopisk stenting (ES) Præ-procedurel forberedelse(17) Patienterne vil gennemgå detaljerede undersøgelser, og der vil blive indhentet et informeret samtykke.

Proceduren vil blive udført under bevidst sedation (midazolam og pentozocin) med en liberal infiltration af lokalbedøvelse på stedet og leverens kapsel for PTBD.

1. PTBD-procedure (17) Enten en højre- eller venstresidet tilgang vil blive brugt til PTBD. Når først der er opnået adgang til en passende kanal, vil standard Seldinger-teknikken blive brugt til at placere en guidewire i galdesystemet. Kanalen vil blive udvidet, og efter at have krydset obstruktionen med en hydrofil guidewire, vil et ringgaldekateter blive placeret for at give intern-ydre dræning. I en efterfølgende session vil en 10 F, lige plastikstent (polyurethan) blive placeret i systemet på tværs af obstruktionen for at give intern dræning.
2. Endoskopisk stenting (18) Et terapeutisk duodenoskop og et standard sphincterotom vil blive brugt til kanylering af galdegangen. En hydrofil guidewire vil blive brugt til at krydse den ondartede forsnævring. Efter at strikturen er krydset vil et guidekateter blive ført over guidewiren, og derefter vil en 10 F lige plastikstent blive indsat på tværs af strikturen over guidewiren.

Primære resultatmål:

1. Vellykket dræning: Et fald i bilirubin til mindre end 75 % af forbehandlingsværdien inden for 7 dage
2. Tidlig cholangitis: Opstår inden for 48 timer til 7 dage efter proceduren, hvilket fremgår af feber, leukocytose og forværrede LFT'er.
3. Livskvalitet

Sekundære resultatmål:

1. Komplikationer
2. Procedure-relateret og 30-dages dødelighed
3. Stentens åbenhedstid vil blive defineret af tiden til stentokklusion.

Hæmatologiske og biokemiske parametre vil blive vurderet på dag 2 og 7, 1 måned efter stentplacering og hver 3. måned derefter. Patienterne vil blive revurderet 7 dage, 1 måned efter stentplacering og 3 måneder derefter.

Livskvalitet vil blive vurderet ved hjælp af WHO-QOL BREF26 og EORTC QLQ-30 spørgeskemaer forud for proceduren, efter 1 måned og efter 3 måneder.

Verdenssundhedsorganisationen-QOL BREF-26 (19) Dette har 26 emner, som dækker fysiske, psykologiske, sociale og miljømæssige områder. Den daglige aktivitet bedømmes i overensstemmelse med 5-trinsskalaen for præstationsstatus anbefalet af WHO. WHO-QOL domænescore vil blive beregnet ved hjælp af retningslinjerne givet i WHO-QOL scoring manualen. En høj score repræsenterer et højt niveau af QOL.

EORTC QLQ-30 (20) EORTC QLQ-30 består af 30 generelt anvendelige varer. Den indeholder en funktionel skala (punkt 1-5), en rollefunktionsskala (punkt 6,7), en generel symptomskala (punkt 8-19), skalaer på kognitiv (punkt 20-25), følelsesmæssig (punkt 21-24) ) og social (punkt 26-27) funktion, økonomisk belastningsskala (punkt 28) og global sundhedsstatusskala (punkt 29,30). Scoring vil blive foretaget ved hjælp af EORTC-scoringsmanualen.

En høj score for en funktionel skala vil repræsentere et højt/sundt funktionsniveau, en høj score for global sundhedsstatus/QOL vil repræsentere høj QOL, men en høj score for symptomskala/emne vil repræsentere et højere niveau af symptomatologi/problem.

Alle patienter vil blive bedt om at kontakte afdelingen, hvis der opstår symptomer, der tyder på en komplikation. Yderligere information om aktuel status eller død vil blive indhentet ved direkte kontakt til henvisende læge eller patienten på telefon/brev.

Statistisk analyse Data vil blive analyseret i henhold til både intention-to-treat (ITT) og per protokol (PP) metoder. Baseline-karakteristikaene vil blive udtrykt i middelværdi (SD). Pearson chi-square test og Fischer eksakte test vil blive brugt til sammenligning af kategoriske data efter behov. T-testen vil blive brugt til sammenligning af kontinuerte variable. Kumulativ overlevelse vil blive estimeret ved hjælp af Kaplan-Meier livstabelanalyse, og grupperne vil blive sammenlignet ved log rank chi-square test.

QOL-scoreanalysen vil blive udført ved hjælp af Parret 't'-test til sammenligning mellem baseline og 1 måned og baseline og 3 måneder inden for grupperne. MANOVA vil blive brugt til at vurdere tendensen i scoringerne.

Referencer

1. Malkan G, Mohandas KM. Epidemiologi af fordøjelseskræft i Indien. I. Generelle principper og kræft i spiserøret. Indian J Gastroenterol 1997;16(3):98-102
2. Wanebo HJ, Castle WN, Fechner RE. Er carcinom i galdeblæren en helbredelig læsion? Ann Surg 1982;195:624-31.
3. Kelly TR, Chamberlain TR. Carcinom i galdeblæren. Am J Surg 1982; 143:737-41
4. Morrow CF, Sutherland DE, Florack G, Eisenberg MM, Grage TB. Primær carcinom galdeblære: Betydning af subserosale læsioner og resultater af aggressiv kirurgisk behandling og adjuverende kemoterapi. Surgery 1983;94:709-14
5. Kumaran V, Gulati MS, Paul SB, Pande GK, Sahni P, Chattopadhyay TK. Rollen af ​​dobbeltfaset spiralformet CT i vurderingen af ​​respektabiliteten af ​​carinom i galdeblæren. Eur Radiol 2002;12:1993-99.
6. Bismuth H, Castaing D, Traynor O. Resektion eller palliation; prioritet af kirurgi i behandlingen af ​​hilar cancer. World J Surg 1988; 12:39-47.
7. Huibregtse K, Tytgat GNJ. Palliativ behandling af gulsot ved transpapillær introduktion af galdeendoprotese. Gut 1982; 23:371-5.
8. Bomuld PB. Endoskopiske metoder til lindring af ondartet obstruktiv gulsot. World J Surg 1984;8:854-61.
9. Dowsett JF, Vaira D, Hatfield AR, Cairns SR, Polydorou AA, Frost R, et al. Endoskopisk galdebehandling ved hjælp af den kombinerede perkutane og endoskopiske vej. Gastroenterology 1989;96:1180-6.
10. Polydorou AA, Cairns SR, Dowsett JF, Hatfield AR, Salmon PR, Cotton PB, et al. Palliation af proksimal malign biliær obstruktion ved endoskopisk endoproteseindsættelse. Gut 1991;32:685-9.
11. De Palma GD, Galloro G, Sicilliano S, Ivonini P, Catanzano C. Unilateral versus bilateral endoskopisk leverkanaldrænage hos patienter med malign hilar galdeobstruktion: resultater af en prospektiv, randomiseret og kontrolleret undersøgelse. Gastrointest Endosc 2001;53:547-53
12. Sherman S. Endoskopisk dræning af malign hilar obstruktion: er en galdestent nok, eller skal vi placere to? Gastrointest Endosc 2001;53:681-4.
13. Chang WH, Kortan P, Haber GB. Resultat hos patienter med bifurkationstumorer, som gennemgår unilateral versus bilateral leverkanaldrænage. Gastrointest Endosc 1998;47:354-62
14. Mehta S, Ozden ZS, Dhanireddy S, Pleskow DP, Chutanni R. Endoskopiske enkelt versus dobbelte (bilaterale) Wallstents til palliation af maligne Bismuth type III/IV hilar strikturer: sammenligning af kliniske resultater og omkostninger (abstrakt). Gastrointest Endosc 1999;49:AB234.
15. De Palma, Angelo Pezzullo, Maria Rega, Unilateral placering af metalliske stents til malign hilar obstruktion: en prospektiv undersøgelse. Gastrointest Endosc 2003;55:50-5.
16. Bismuth H, Castaing D, Traynor O. Resektion eller palliation: prioritet af kirurgi i behandlingen af ​​hilarcancer. World j Surg 1988;12:39-47.
17. Gulati MS, Srinivasan A, Agarwal PP. Perkutan håndtering af ondartet biliær obstruktion: det indiske perspektiv. Tropical Gastroenterology 2003;24:47-58.
18. Ahuja V, Garg PK, Kumar D, Goindi G, Tandon RK. Tilstedeværelse af hvid galde forbundet med lavere overlevelse ved malign galdeobstruktion. Gastrointest Endosc 2002;55:186-91.
19. Verdenssundhedsorganisationens håndbog til rapportering af resultater af kræftbehandling. Verdenssundhedsorganisationens publikation nr. .48 Genève Verdenssundhedsorganisationen 1979.
20. Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B, Bullinger M, Cull A, Duez NJ et al. Den europæiske organisation for forskning og behandling af kræft QLQ-C30: et livskvalitetsinstrument til brug i internationale kliniske forsøg inden for onkologi. J Natl Cancer Inst 1993;85:365-76.