Drainage endoscopique versus percutané pour le bloc hilaire dans le cancer de la vésicule biliaire

Hypothèse : Le stenting biliaire percutané est supérieur au stenting endoscopique pour fournir un drainage biliaire réussi de 20 % chez les patients présentant un bloc hilaire malin non résécable dû à un carcinome de la vésicule biliaire.

Contexte : L'obstruction biliaire maligne au niveau du hile du foie est causée par un groupe hétérogène de tumeurs qui comprend le cholangiocarcinome, le cancer de la vésicule biliaire (CaGB) et le cancer métastatique. Le CaGB est la cause la plus fréquente d'obstruction hilaire maligne en Inde (1). L'ictère est la deuxième présentation la plus courante et survient chez 30 à 60 % des patients atteints de CaGB (2-5). Elle est de nature obstructive et fréquemment associée à un prurit, ce qui est très gênant pour les patients. La plupart des patients atteints de CaGB avec ictère obstructif chirurgical ne se prêtent pas à une résection chirurgicale curative (5) et donc une palliation efficace est l'objectif du traitement. Bien que le pontage bilio-entérique chirurgical ait été l'approche palliative traditionnelle (6), il est associé à une morbidité et une mortalité substantielles. Des alternatives non opératoires sous forme de drainage percutané et endoscopique sont disponibles (7-8). Le drainage unilatéral d'un seul lobe hépatique peut être suffisant pour pallier l'ictère et le prurit et améliorer la qualité de vie (9-15). Quelques essais ont montré que le drainage endoscopique est meilleur que le drainage percutané chez les patients présentant une obstruction des voies biliaires inférieures due à un cancer pancréatique et périampullaire. Cependant, le scénario est tout à fait différent chez les patients présentant une obstruction maligne hilaire. Le drainage endoscopique est associé à une incidence plus élevée d'angiocholite chez les patients présentant un bloc à la confluence (Bismuth types 2 et 3) et le taux de réussite varie de 40 % à 80 %, tandis que le drainage percutané peut être associé à des complications telles qu'une fuite biliaire et saignement. Il n'y a pas eu d'essai randomisé comparant le drainage endoscopique et percutané chez les patients présentant une obstruction hilaire maligne seule.

Objectif : Comparer le PTBD unilatéral et le stenting endoscopique chez les patients atteints de CaGB avec bloc hilaire en termes de succès du drainage et de qualité de vie Patients et méthodes Des patients consécutifs atteints de CaGB et d'ictère seront inclus dans l'étude. Le diagnostic de CaGB et d'obstruction biliaire sera établi sur la base d'une échographie de l'abdomen et d'un scanner biphasé. La confirmation histologique et/ou cytologique de la malignité sera établie dans la mesure du possible en faisant une biopsie FNAC/trucut. Le bloc hilaire sera classé selon la classification de Bismuth Corlette basée sur les investigations préprocédurales (16). La différenciation finale entre les blocs de type 2 et 3 sera basée sur les résultats notés lors de l'intervention.

Critères d'inclusion CaGB avec bloc hilaire ne se prêtant pas à une résection curative avec un ou plusieurs des critères suivants : (i) Ictère avec bilirubine sérique > 10 mg/dl, (ii) Prurit, (iii) Cholangite Critères d'exclusion : Mauvais indice de performance : Karnofsky index < 60, Bloc hilaire de type 1 et 4, Ascite non contrôlée, Obstruction duodénale, Patients ayant opté pour la pose d'un stent métallique.

Calcul de la taille de l'échantillon : Le nombre de patients à inclure a été calculé à 91 patients dans chaque groupe en partant de l'hypothèse que le drainage percutané sera meilleur que le drainage endoscopique de 20 %. La taille de l'échantillon a été calculée par la formule pour une puissance de 80 % et une erreur alpha de 0,05.

Les patients seront divisés au hasard en deux groupes à l'aide de blocs aléatoires générés par un ordinateur.

Groupe A - drainage biliaire percutané (PTBD) Groupe B - stenting endoscopique (ES) Préparation pré-procédurale(17) Les patients subiront des examens détaillés et un consentement éclairé sera obtenu.

La procédure sera réalisée sous sédation consciente (midazolam et pentozocine) avec une infiltration généreuse d'anesthésique local au niveau du site et de la capsule du foie pour le PTBD.

1. Procédure PTBD (17) Une approche du côté droit ou du côté gauche sera utilisée pour le PTBD. Une fois l'entrée acquise dans un conduit approprié, la technique standard de Seldinger sera utilisée pour placer un fil de guidage dans le système biliaire. Le tractus sera dilaté et après avoir traversé l'obstruction avec un fil de guidage hydrophile, un cathéter biliaire annulaire sera placé pour assurer un drainage interne-externe. Lors d'une séance ultérieure, un stent droit en plastique (polyuréthane) de 10 F sera placé dans le système à travers l'obstruction pour assurer un drainage interne.
2. Pose d'un stent endoscopique (18) Un duodénoscope thérapeutique et un sphinctérotome standard seront utilisés pour la canulation des voies biliaires. Un guide hydrophile sera utilisé pour traverser la sténose maligne. Une fois la sténose franchie, un cathéter guide sera passé sur le fil guide, puis un stent en plastique droit de 10 F sera inséré à travers la sténose sur le fil guide.

Principaux critères de jugement :

1. Drainage réussi : une diminution de la bilirubine à moins de 75 % de la valeur de prétraitement dans les 7 jours
2. Cholangite précoce : survenant dans les 48 heures à 7 jours suivant l'intervention, comme en témoignent la fièvre, la leucocytose et l'aggravation des LFT.
3. Qualité de vie

Mesures de résultats secondaires :

1. Complications
2. Mortalité liée à la procédure et à 30 jours
3. Le temps de perméabilité du stent sera défini par le temps jusqu'à l'occlusion du stent.

Les paramètres hématologiques et biochimiques seront évalués aux jours 2 et 7, 1 mois après la pose du stent et tous les 3 mois par la suite. Les patients seront réévalués 7 jours, 1 mois après la pose du stent et 3 mois après.

La qualité de vie sera évaluée à l'aide des questionnaires WHO-QOL BREF26 et EORTC QLQ-30 pré-procédure, à 1 mois et à 3 mois.

Organisation Mondiale de la Santé-QOL BREF-26 (19) Celui-ci comporte 26 items, qui couvrent les domaines physiques, psychologiques, sociaux et environnementaux. L'activité quotidienne est notée conformément à l'échelle de statut de performance à 5 niveaux recommandée par l'OMS. Les scores du domaine WHO-QOL seront calculés en utilisant les directives données dans le manuel de notation WHO-QOL. Un score élevé représente un niveau élevé de qualité de vie.

EORTC QLQ-30 (20) L'EORTC QLQ-30 se compose de 30 éléments d'application générale. Elle intègre une échelle fonctionnelle (items 1-5), une échelle de fonctionnement de rôle (item 6,7), une échelle de symptômes généraux (item 8-19), des échelles cognitives (item 20-25), émotionnelles (items 21-24 ) et le fonctionnement social (items 26-27), l'échelle des contraintes financières (item 28) et l'échelle de l'état de santé global (item 29,30). La notation sera effectuée à l'aide du manuel de notation de l'EORTC.

Un score élevé pour une échelle fonctionnelle représentera un niveau de fonctionnement élevé/sain, un score élevé pour l'état de santé global/QV représentera une qualité de vie élevée, mais un score élevé pour l'échelle/élément de symptômes représentera un niveau plus élevé de symptomatologie/problème.

Tous les patients seront invités à contacter le service, si un symptôme évocateur d'une complication est apparu. Des informations supplémentaires concernant l'état actuel ou le décès seront obtenues par contact direct avec le médecin traitant ou le patient par téléphone/courrier.

Analyse statistique Les données seront analysées selon les méthodes en intention de traiter (ITT) et selon le protocole (PP). Les caractéristiques de base seront exprimées en moyenne (SD). Le test du chi carré de Pearson et le test exact de Fischer seront utilisés pour comparer les données catégorielles, le cas échéant. Le test t sera utilisé pour la comparaison des variables continues. La survie cumulée sera estimée à l'aide de l'analyse de la table de survie de Kaplan-Meier, et les groupes seront comparés par le test du chi carré du log rank.

L'analyse du score QOL sera effectuée à l'aide du test « t » apparié pour la comparaison entre la ligne de base et 1 mois et la ligne de base et 3 mois au sein des groupes. MANOVA sera utilisé pour évaluer la tendance des scores.

Les références

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4. Morrow CF, Sutherland DE, Florack G, Eisenberg MM, Grage TB. Carcinome primitif de la vésicule biliaire : importance des lésions sous-séreuses et résultats d'un traitement chirurgical agressif et d'une chimiothérapie adjuvante. Chirurgie 1983;94:709-14
5. Kumaran V, Gulati MS, Paul SB, Pande GK, Sahni P, Chattopadhyay TK. Le rôle du scanner hélicoïdal biphasé dans l'évaluation de la respectabilité du carinome de la vésicule biliaire. Eur Radiol 2002;12:1993-99.
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15. De Palma, Angelo Pezzullo, Maria Rega, Placement unilatéral de stents métalliques pour obstruction hilaire maligne : une étude prospective. Gastrointest Endosc 2003;55:50-5.
16. Bismuth H, Castaing D, Traynor O. Résection ou palliation : priorité de la chirurgie dans le traitement du cancer hilaire. Monde j Surg 1988;12:39-47.
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19. Manuel de l'Organisation mondiale de la santé pour la notification des résultats du traitement du cancer. Publication n° 48 de l'Organisation mondiale de la santé Genève Organisation mondiale de la santé 1979.
20. Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B, Bullinger M, Cull A, Duez NJ et al. L'Organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancer QLQ-C30 : un instrument de qualité de vie à utiliser dans les essais cliniques internationaux en oncologie. J Natl Cancer Institute 1993;85:365-76.