Drenaggio endoscopico contro drenaggio percutaneo per il blocco ilare nel cancro della cistifellea

Ipotesi: lo stenting biliare percutaneo è superiore allo stenting endoscopico nel fornire un drenaggio biliare efficace del 20% nei pazienti con blocco ilare maligno non resecabile dovuto a carcinoma della cistifellea.

Sfondo: l'ostruzione biliare maligna all'ilo del fegato è causata da un gruppo eterogeneo di tumori che includono il colangiocarcinoma, il cancro della cistifellea (CaGB) e il cancro metastatico. CaGB è la causa più comune di ostruzione ilare maligna in India (1). L'ittero è la seconda presentazione più comune e si verifica nel 30-60% dei pazienti con CaGB (2-5). È di natura ostruttiva e spesso associata a prurito, che è molto fastidioso per i pazienti. La maggior parte dei pazienti con CaGB con ittero ostruttivo chirurgico non è suscettibile di una resezione chirurgica curativa (5) e quindi una palliazione efficace è l'obiettivo del trattamento. Sebbene il bypass bilioenterico chirurgico sia stato l'approccio palliativo tradizionale (6), è associato a morbilità e mortalità sostanziali. Sono disponibili alternative non chirurgiche sotto forma di drenaggio percutaneo ed endoscopico (7-8). Il drenaggio unilaterale del singolo lobo epatico può essere sufficiente per attenuare l'ittero e il prurito e migliorare la qualità della vita (9-15). Alcuni studi hanno dimostrato che il drenaggio endoscopico è migliore del drenaggio percutaneo nei pazienti con ostruzione del dotto biliare dell'estremità inferiore dovuta a carcinoma pancreatico e periampollare. Tuttavia, lo scenario è abbastanza diverso nei pazienti con ostruzione ilare maligna. Il drenaggio endoscopico è associato a una maggiore incidenza di colangite nei pazienti con un blocco alla confluenza (Bismuth tipi 2 e 3) e il tasso di successo varia dal 40% all'80%, mentre il drenaggio percutaneo può essere associato a complicanze come perdite biliari e sanguinamento. Non esiste uno studio randomizzato che confronti il ​​drenaggio endoscopico e percutaneo nei pazienti con sola ostruzione ilare maligna.

Obiettivo: confrontare PTBD unilaterale e stenting endoscopico in pazienti con CaGB con blocco ilare in termini di drenaggio riuscito e qualità della vita Pazienti e metodi Pazienti consecutivi con CaGB e ittero saranno arruolati nello studio. La diagnosi di CaGB e ostruzione biliare sarà stabilita sulla base di un'ecografia dell'addome e di una TAC a doppia fase. La conferma istologica e/o citologica della malignità sarà stabilita ove possibile eseguendo una biopsia FNAC/trucut. Il blocco ilare sarà classificato secondo la classificazione Bismuth Corlette basata sulle indagini preprocedurali (16). La differenziazione finale tra i blocchi di tipo 2 e 3 si baserà sui risultati rilevati durante l'intervento.

Criteri di inclusione CaGB con blocco ilare non idoneo per resezione curativa con uno o più dei seguenti criteri: (i) Ittero con bilirubina sierica >10 mg/dl, (ii) Prurito, (iii) Colangite Criteri di esclusione: Scarso performance status: Karnofsky indice < 60, blocco ilare di tipo 1 e 4, ascite non controllata, ostruzione duodenale, pazienti che hanno optato per l'inserimento di uno stent metallico.

Calcolo della dimensione del campione: il numero di pazienti da includere è stato calcolato in 91 pazienti in ciascun gruppo sulla base del presupposto che il drenaggio percutaneo sarà migliore del drenaggio endoscopico del 20%. La dimensione del campione è stata calcolata con la formula per una potenza dell'80% e un errore alfa di 0,05.

I pazienti saranno divisi casualmente in due gruppi utilizzando blocchi casuali generati da un computer.

Gruppo A - drenaggio biliare percutaneo (PTBD) Gruppo B - stenting endoscopico (ES) Preparazione pre-procedura(17) I pazienti saranno sottoposti a indagini dettagliate e sarà ottenuto un consenso informato.

La procedura verrà eseguita in sedazione cosciente (midazolam e pentozocina) con un'infiltrazione liberale di anestetico locale nel sito e nella capsula del fegato per PTBD.

1. Procedura PTBD (17) Per il PTBD verrà utilizzato un approccio a destra oa sinistra. Una volta ottenuto l'accesso a un dotto idoneo, verrà utilizzata la tecnica standard di Seldinger per posizionare un filo guida nel sistema biliare. Il tratto verrà dilatato e dopo aver attraversato l'ostruzione con un filo guida idrofilo, verrà posizionato un catetere biliare ad anello per fornire un drenaggio interno-esterno. In una sessione successiva, uno stent di plastica dritto da 10 F (poliuretano) verrà inserito nel sistema attraverso l'ostruzione per fornire drenaggio interno.
2. Stent endoscopico (18) Per l'incannulamento del dotto biliare verranno utilizzati un duodenoscopio terapeutico e uno sfinterotomo standard. Verrà utilizzato un filo guida idrofilo per attraversare la stenosi maligna. Dopo che la stenosi è stata attraversata, un catetere guida verrà fatto passare sopra il filo guida e quindi uno stent di plastica dritto da 10 F verrà inserito attraverso la stenosi sopra il filo guida.

Misure di esito primarie:

1. Drenaggio riuscito: una diminuzione della bilirubina a meno del 75% del valore pretrattamento entro 7 giorni
2. Colangite precoce: insorgenza da 48 ore a 7 giorni dalla procedura, come evidenziato da febbre, leucocitosi e peggioramento dell'LFT.
3. Qualità della vita

Misure di esito secondarie:

1. Complicazioni
2. Mortalità correlata alla procedura e a 30 giorni
3. Il tempo di pervietà dello stent sarà definito dal tempo all'occlusione dello stent.

I parametri ematologici e biochimici saranno valutati ai giorni 2 e 7, 1 mese dopo il posizionamento dello stent e successivamente ogni 3 mesi. I pazienti saranno rivalutati 7 giorni, 1 mese dopo il posizionamento dello stent e 3 mesi dopo.

La qualità della vita sarà valutata utilizzando i questionari WHO-QOL BREF26 e EORTC QLQ-30 prima della procedura, a 1 mese ea 3 mesi.

Organizzazione Mondiale della Sanità-QOL BREF-26 (19) Dispone di 26 item, che coprono domini fisici, psicologici, sociali e ambientali. L'attività quotidiana è classificata in base alla scala di 5 gradi del performance status raccomandata dall'OMS. I punteggi del dominio WHO-QOL saranno calcolati utilizzando le linee guida fornite nel manuale del punteggio WHO-QOL. Un punteggio alto rappresenta un alto livello di QOL.

EORTC QLQ-30 (20) L'EORTC QLQ-30 è composto da 30 elementi generalmente applicabili. Comprende una scala funzionale (item 1-5), una scala di funzionamento del ruolo (item 6,7), una scala generale dei sintomi (item 8-19), scale su aspetti cognitivi (item 20-25), emotivi (item 21-24 ) e sociale (item 26-27), scala della tensione finanziaria (item 28) e scala dello stato di salute globale (item 29,30). Il punteggio verrà assegnato utilizzando il manuale di punteggio EORTC.

Un punteggio elevato per una scala funzionale rappresenterà un livello di funzionamento elevato/sano, un punteggio elevato per lo stato di salute globale/QOL rappresenterà un'elevata QOL ma un punteggio elevato per la scala/item dei sintomi rappresenterà un livello più elevato di sintomatologia/problema.

Tutti i pazienti saranno istruiti a contattare il reparto, se sono comparsi sintomi indicativi di una complicazione. Ulteriori informazioni sullo stato attuale o sul decesso saranno ottenute tramite contatto diretto con il medico di riferimento o il paziente per telefono/lettera.

Analisi statistica I dati saranno analizzati sia secondo il metodo per intenzione al trattamento (ITT) che per protocollo (PP). Le caratteristiche di base saranno espresse in media (SD). Il test del chi quadrato di Pearson e il test esatto di Fischer saranno utilizzati per il confronto dei dati categorici, se del caso. Il t-test sarà utilizzato per il confronto di variabili continue. La sopravvivenza cumulativa sarà stimata utilizzando l'analisi della tavola di vita di Kaplan-Meier, ei gruppi saranno confrontati con il test chi-quadrato log-rank.

L'analisi del punteggio QOL verrà eseguita utilizzando il test "t" accoppiato per il confronto tra il basale e 1 mese e il basale e 3 mesi all'interno dei gruppi. MANOVA sarà utilizzato per valutare l'andamento dei punteggi.

Riferimenti

1. Malkan G, Mohandas KM. Epidemiologia dei tumori digestivi in ​​India. I. Principi generali e cancro esofageo. Indian J Gastroenterol 1997;16(3):98-102
2. Wanebo HJ, Castello WN, Fechner RE. Il carcinoma della cistifellea è una lesione curabile? Ann Surg 1982; 195: 624-31.
3. Kelly TR, Chamberlain TR. Carcinoma della cistifellea. Am J Surg 1982; 143:737-41
4. Morrow CF, Sutherland DE, Florack G, Eisenberg MM, Grage TB. Carcinoma primario della cistifellea: significato delle lesioni sottosierose e risultati del trattamento chirurgico aggressivo e della chemioterapia adiuvante. Chirurgia 1983;94:709-14
5. Kumaran V, Gulati MS, Paul SB, Pande GK, Sahni P, Chattopadhyay TK. Il ruolo della TC elicoidale a doppia fase nella valutazione della rispettabilità del carinoma della cistifellea. Eur Radiol 2002;12:1993-99.
6. Bismuth H, Castaing D, Traynor O. Resezione o palliazione; priorità della chirurgia nel trattamento del cancro ilare. Mondiale J Surg 1988; 12:39-47.
7. Huibregtse K, Tytgat GNJ. Trattamento palliativo dell'ittero mediante introduzione transpapillare di endoprotesi biliare. Gut 1982; 23:371-5.
8. Pb di cotone. Metodi endoscopici per il sollievo dell'ittero ostruttivo maligno. Mondo J Surg 1984;8:854-61.
9. Dowsett JF, Vaira D, Hatfield AR, Cairns SR, Polydorou AA, Frost R, et al. Terapia biliare endoscopica utilizzando la via combinata percutanea ed endosopica. Gastroenterologia 1989;96:1180-6.
10. Polydorou AA, Cairns SR, Dowsett JF, Hatfield AR, Salmon PR, Cotton PB, et al. Palliazione dell'ostruzione biliare maligna prossimale mediante inserimento endoscopico di endoprotesi. Gut 1991;32:685-9.
11. De Palma GD, Galloro G, Sicilliano S, Ivonini P, Catanzano C. Drenaggio endoscopico del dotto epatico monolaterale rispetto a bilaterale in pazienti con ostruzione biliare ilare maligna: risultati di uno studio prospettico, randomizzato e controllato. Gastrointest Endosc 2001;53:547-53
12. Sherman S. Drenaggio endoscopico dell'ostruzione ilare maligna: è sufficiente uno stent biliare o dovremmo posizionarne due? Gastrointest Endosc 2001;53:681-4.
13. Chang WH, Kortan P, Haber GB. Esito in pazienti con tumori della biforcazione sottoposti a drenaggio del dotto epatico monolaterale rispetto a bilaterale. Gastrointest Endosc 1998;47:354-62
14. Mehta S, Ozden ZS, Dhanireddy S, Pleskow DP, Chutanni R. Wallstent endoscopici singoli contro doppi (bilaterali) per la palliazione delle stenosi ilari maligne di tipo III/IV di bismuto: confronto tra risultati clinici e costi (abstract). Gastrointest Endosc 1999;49:AB234.
15. De Palma, Angelo Pezzullo, Maria Rega, Posizionamento unilaterale di stent metallici per ostruzione ilare maligna: uno studio prospettico. Gastrointest Endosc 2003;55:50-5.
16. Bismuth H, Castaing D, Traynor O. Resezione o palliazione: priorità della chirurgia nel trattamento del cancro ilare. Mondo j Surg 1988; 12:39-47.
17. Gulati MS, Srinivasan A, Agarwal PP. Gestione percutanea dell'ostruzione biliare maligna: la prospettiva indiana. Gastroenterologia tropicale 2003;24:47-58.
18. Ahuja V, Garg PK, Kumar D, Goindi G, Tandon RK. Presenza di bile bianca associata a minore sopravvivenza nell'ostruzione biliare maligna. Gastrointest Endosc 2002;55:186-91.
19. Manuale dell'Organizzazione mondiale della sanità per la segnalazione dei risultati del trattamento del cancro. Pubblicazione dell'Organizzazione mondiale della sanità n. 48 Organizzazione mondiale della sanità di Ginevra 1979.
20. Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B, Bullinger M, Cull A, Duez NJ et al. L'Organizzazione europea per la ricerca e la cura del cancro QLQ-C30: uno strumento per la qualità della vita da utilizzare negli studi clinici internazionali in oncologia. J Natl Cancer Inst 1993;85:365-76.