Endoskopische vs. perkutane Drainage bei Hilusblockade bei Gallenblasenkrebs

Hypothese: Das perkutane biliäre Stenting ist dem endoskopischen Stenting bei der Bereitstellung einer erfolgreichen biliären Drainage um 20 % bei Patienten mit inoperablem malignem Hilusblock aufgrund eines Gallenblasenkarzinoms überlegen.

Hintergrund: Die maligne Gallengangsobstruktion am Leberhilus wird durch eine heterogene Gruppe von Tumoren verursacht, zu denen Cholangiokarzinom, Gallenblasenkrebs (CaGB) und metastasierter Krebs gehören. CaGB ist die häufigste Ursache einer malignen Hilusobstruktion in Indien (1). Gelbsucht ist die zweithäufigste Erscheinung und tritt bei 30–60 % der Patienten mit CaGB auf (2–5). Sie ist obstruktiver Natur und häufig mit Juckreiz verbunden, was für die Patienten sehr störend ist. Die meisten Patienten mit CaGB und chirurgischem obstruktiven Ikterus sind einer kurativen chirurgischen Resektion nicht zugänglich (5) und daher ist eine wirksame Palliation das Ziel der Behandlung. Obwohl der chirurgische bilioenterische Bypass der traditionelle palliative Ansatz war (6), ist er mit erheblicher Morbidität und Mortalität verbunden. Nicht-operative Alternativen in Form von perkutaner und endoskopischer Drainage stehen zur Verfügung (7-8). Eine einseitige Drainage eines einzelnen Leberlappens kann ausreichen, um die Gelbsucht und den Juckreiz zu lindern und die Lebensqualität zu verbessern (9-15). Einige Studien haben gezeigt, dass die endoskopische Drainage besser ist als die perkutane Drainage bei Patienten mit Obstruktion des unteren Gallengangs aufgrund von Bauchspeicheldrüsen- und periampullären Karzinomen. Bei Patienten mit maligner Hilusobstruktion ist das Szenario jedoch ganz anders. Die endoskopische Drainage ist mit einer höheren Inzidenz von Cholangitis bei Patienten mit einer Blockade an der Konfluenz (Wismut-Typ 2 und 3) verbunden und die Erfolgsrate variiert zwischen 40 % und 80 %, während die perkutane Drainage mit Komplikationen wie Gallenlecks und Gallengang verbunden sein kann Blutung. Es gab keine randomisierte Studie zum Vergleich der endoskopischen und perkutanen Drainage bei Patienten mit alleiniger maligner Hilusobstruktion.

Ziel: Vergleich von unilateraler PTBD und endoskopischem Stenting bei Patienten mit CaGB mit Hilusblock im Hinblick auf erfolgreiche Drainage und Lebensqualität. Patienten und Methoden Konsekutivpatienten mit CaGB und Gelbsucht werden in die Studie aufgenommen. Die Diagnose von CaGB und Gallenobstruktion wird auf der Grundlage eines Ultraschalls des Abdomens und eines Zweiphasen-CT-Scans gestellt. Die histologische und/oder zytologische Bestätigung der Malignität wird nach Möglichkeit durch eine FNAC/Trucut-Biopsie durchgeführt. Der Hilar-Block wird nach der Bismuth-Corlette-Klassifikation basierend auf den präprozeduralen Untersuchungen klassifiziert (16). Die endgültige Unterscheidung zwischen Blockaden vom Typ 2 und 3 basiert auf den während der Intervention festgestellten Befunden.

Einschlusskriterien CaGB mit Hilusblock nicht geeignet für kurative Resektion mit einem oder mehreren der folgenden Kriterien: (i) Gelbsucht mit Serumbilirubin >10 mg/dl, (ii) Juckreiz, (iii) Cholangitis Ausschlusskriterien: Schlechter Leistungsstatus: Karnofsky Index < 60, Hilusblock Typ 1 und 4, unkontrollierter Aszites, Duodenalobstruktion, Patienten, die sich für die Insertion eines metallischen Stents entschieden haben.

Berechnung der Stichprobengröße: Die Anzahl der einzuschließenden Patienten wurde auf 91 Patienten in jeder Gruppe berechnet, basierend auf der Annahme, dass die perkutane Drainage um 20 % besser ist als die endoskopische Drainage. Der Stichprobenumfang wurde nach der Formel für eine Trennschärfe von 80 % und einen Alpha-Fehler von 0,05 berechnet.

Die Patienten werden nach dem Zufallsprinzip in zwei Gruppen eingeteilt, wobei Zufallsblöcke verwendet werden, die von einem Computer generiert werden.

Gruppe A – perkutane biliäre Drainage (PTBD) Gruppe B – endoskopisches Stenting (ES) Vorbereitung vor dem Eingriff(17) Die Patienten werden ausführlichen Untersuchungen unterzogen und es wird eine Einverständniserklärung eingeholt.

Das Verfahren wird unter bewusster Sedierung (Midazolam und Pentozocin) mit einer großzügigen Infiltration von Lokalanästhetikum an der Stelle und der Leberkapsel für PTBD durchgeführt.

1. PTBD-Verfahren (17) Bei PTBD wird entweder ein rechts- oder linksseitiger Zugang verwendet. Sobald der Zugang zu einem geeigneten Gang erreicht ist, wird die Standard-Seldinger-Technik verwendet, um einen Führungsdraht im Gallensystem zu platzieren. Der Trakt wird dilatiert und nach Überqueren der Obstruktion mit einem hydrophilen Führungsdraht wird ein Ringgallenkatheter platziert, um eine interne-externe Drainage bereitzustellen. In einer nachfolgenden Sitzung wird ein 10 F gerader Kunststoffstent (Polyurethan) über die Obstruktion in das System eingesetzt, um für eine interne Drainage zu sorgen.
2. Endoskopisches Stenting (18) Zur Kanülierung des Gallengangs werden ein therapeutisches Duodenoskop und ein Standard-Sphinkterotom verwendet. Ein hydrophiler Führungsdraht wird verwendet, um die maligne Striktur zu durchqueren. Nachdem die Striktur überquert wurde, wird ein Führungskatheter über den Führungsdraht geführt und dann wird ein gerader 10-F-Kunststoffstent über die Striktur über den Führungsdraht eingeführt.

Primäre Ergebnismaße:

1. Erfolgreiche Drainage: Eine Abnahme des Bilirubins auf weniger als 75 % des Wertes vor der Behandlung innerhalb von 7 Tagen
2. Cholangitis im Frühstadium: Tritt innerhalb von 48 Stunden bis 7 Tagen nach dem Eingriff auf, erkennbar an Fieber, Leukozytose und sich verschlechternden LFTs.
3. Lebensqualität

Sekundäre Ergebnismaße:

1. Komplikationen
2. Verfahrensbedingte und 30-Tage-Sterblichkeit
3. Die Stentoffenheitszeit wird durch die Zeit bis zum Stentverschluss definiert.

Hämatologische und biochemische Parameter werden an den Tagen 2 und 7, 1 Monat nach der Stent-Platzierung und danach alle 3 Monate beurteilt. Die Patienten werden 7 Tage, 1 Monat nach der Stent-Platzierung und 3 Monate danach erneut untersucht.

Die Lebensqualität wird anhand der Fragebögen WHO-QOL BREF26 und EORTC QLQ-30 vor dem Eingriff nach 1 Monat und nach 3 Monaten bewertet.

World Health Organization-QOL BREF-26 (19) Dieses enthält 26 Punkte, die physische, psychologische, soziale und umweltbezogene Bereiche abdecken. Die tägliche Aktivität wird gemäß der von der WHO empfohlenen 5-stufigen Skala des Leistungsstatus bewertet. WHO-QOL-Domain-Scores werden anhand der Richtlinien im WHO-QOL-Scoring-Handbuch berechnet. Eine hohe Punktzahl steht für ein hohes QOL-Niveau.

EORTC QLQ-30 (20) Der EORTC QLQ-30 besteht aus 30 allgemein anwendbaren Items. Es umfasst eine funktionale Skala (Items 1-5), eine Rollenfunktionsskala (Items 6,7), eine allgemeine Symptomskala (Items 8-19), Skalen zu kognitiven (Items 20-25), emotionalen (Items 21-24). ) und soziale (Items 26-27) Funktionsfähigkeit, finanzielle Belastungsskala (Item 28) und globale Gesundheitszustandsskala (Item 29,30). Die Bewertung erfolgt anhand des EORTC-Bewertungshandbuchs.

Eine hohe Punktzahl für eine Funktionsskala steht für ein hohes/gesundes Funktionsniveau, eine hohe Punktzahl für den globalen Gesundheitszustand/QOL steht für eine hohe QOL, aber eine hohe Punktzahl für die Symptomskala/ein Item steht für ein höheres Maß an Symptomatik/Problem.

Alle Patienten werden angewiesen, sich an die Abteilung zu wenden, wenn Symptome auftreten, die auf eine Komplikation hindeuten. Zusätzliche Informationen zum aktuellen Status oder Tod werden durch direkten Kontakt mit dem überweisenden Arzt oder dem Patienten per Telefon/Brief eingeholt.

Statistische Analyse Die Daten werden sowohl nach der Intention-to-Treat (ITT)- als auch nach der Per Protocol (PP)-Methode analysiert. Die Baseline-Eigenschaften werden als Mittelwert (SD) ausgedrückt. Der Pearson-Chi-Quadrat-Test und der exakte Fischer-Test werden gegebenenfalls zum Vergleich kategorialer Daten verwendet. Der t-Test wird zum Vergleich kontinuierlicher Variablen verwendet. Das kumulative Überleben wird anhand der Kaplan-Meier-Sterbetafelanalyse geschätzt, und die Gruppen werden durch einen Log-Rank-Chi-Quadrat-Test verglichen.

Die QOL-Score-Analyse wird unter Verwendung eines gepaarten 't'-Tests zum Vergleich zwischen der Grundlinie und 1 Monat und der Grundlinie und 3 Monaten innerhalb der Gruppen durchgeführt. MANOVA wird verwendet, um den Trend der Bewertungen zu bewerten.

Verweise

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