Endoskopická versus perkutánní drenáž pro Hilarový blok u rakoviny žlučníku

Hypotéza: Perkutánní biliární stentování je lepší než endoskopické stentování v zajištění úspěšné biliární drenáže o 20 % u pacientů s neresekabilním maligním hilovým blokem v důsledku karcinomu žlučníku.

Východiska: Maligní biliární obstrukce v jaterním hilu je způsobena heterogenní skupinou nádorů, která zahrnuje cholangiokarcinom, karcinom žlučníku (CaGB) a metastatický karcinom. CaGB je nejčastější příčinou maligní hilové obstrukce v Indii (1). Žloutenka je druhým nejčastějším projevem a vyskytuje se u 30–60 % pacientů s CaGB (2–5). Má obstrukční povahu a často je spojena se svěděním, což je pro pacienty velmi znepokojující. Většina pacientů s CaGB s chirurgickou obstrukční žloutenkou není vhodná pro kurativní chirurgickou resekci [5], a proto je cílem léčby účinná paliace. Přestože chirurgický bilioenterický bypass byl tradičním paliativním přístupem [6], je spojen se značnou morbiditou a mortalitou. K dispozici jsou neoperační alternativy ve formě perkutánní a endoskopické drenáže [7-8]. Jednostranná drenáž jednoho jaterního laloku může být dostatečná ke zmírnění žloutenky a svědění a ke zlepšení kvality života [9-15]. Několik studií ukázalo, že endoskopická drenáž je lepší než perkutánní drenáž u pacientů s obstrukcí dolního konce žlučovodu v důsledku pankreatického a periampulárního karcinomu. Scénář je však zcela odlišný u pacientů s hilovou maligní obstrukcí. Endoskopická drenáž je spojena s vyšším výskytem cholangitidy u pacientů s blokem na soutoku (bismut typu 2 a 3) a úspěšnost kolísá od 40 % do 80 %, zatímco perkutánní drenáž může být spojena s komplikacemi, jako je únik žluči a krvácející. Nebyla provedena žádná randomizovaná studie srovnávající endoskopickou a perkutánní drenáž u pacientů se samotnou maligní hilární obstrukcí.

Cíl: Porovnat unilaterální PTBD a endoskopický stenting u pacientů s CaGB s hilárním blokem z hlediska úspěšné drenáže a kvality života Pacienti a metody Do studie budou zařazeni po sobě jdoucí pacienti s CaGB a žloutenkou. Diagnóza CaGB a biliární obstrukce bude stanovena na základě ultrazvuku břicha a dvoufázového CT vyšetření. Histologické a/nebo cytologické potvrzení malignity bude stanoveno, kdykoli to bude možné, provedením FNAC/trucut biopsie. Hilarův blok bude klasifikován podle klasifikace Bismuth Corlette na základě předprocedurálních vyšetření (16). Konečné rozlišení mezi bloky typu 2 a 3 bude založeno na zjištěních zaznamenaných během zásahu.

Kritéria zařazení CaGB s hilárním blokem není vhodný pro kurativní resekci s jedním nebo více z následujících kritérií: (i) žloutenka se sérovým bilirubinem >10 mg/dl, (ii) pruritus, (iii) cholangitida Kritéria vyloučení: Špatný výkonnostní stav: Karnofsky index < 60, hilová blokáda typu 1 a 4, nekontrolovaný ascites, obstrukce duodena, pacienti, kteří se rozhodli pro zavedení kovového stentu.

Výpočet velikosti vzorku: Počet pacientů, kteří mají být zahrnuti, byl vypočten na 91 pacientů v každé skupině na základě předpokladu, že perkutánní drenáž bude lepší než drenáž endoskopická o 20 %. Velikost vzorku byla vypočtena podle vzorce pro mocninu 80 % a chybu alfa 0,05.

Pacienti budou náhodně rozděleni do dvou skupin pomocí náhodných bloků generovaných počítačem.

Skupina A - perkutánní biliární drenáž (PTBD) Skupina B - Endoskopické stentování (ES) Předprocedurální příprava(17) Pacienti budou podrobně vyšetřeni a bude získán informovaný souhlas.

Výkon bude prováděn za sedace při vědomí (midazolam a pentozocin) s liberální infiltrací lokálního anestetika v místě a pouzdru jater pro PTBD.

1. Postup PTBD (17) Pro PTBD bude použito pravostranné nebo levé přiblížení. Jakmile bude zajištěn vstup do vhodného vývodu, použije se standardní Seldingerova technika k umístění vodícího drátu do žlučového systému. Trakt bude dilatován a po překročení obstrukce hydrofilním vodicím drátem bude zaveden prstencový biliární katétr, který zajistí vnitřní a vnější drenáž. V následujícím sezení bude do systému přes překážku umístěn rovný plastový stent 10 F (polyuretan), aby byla zajištěna vnitřní drenáž.
2. Endoskopické stentování (18) Pro kanylaci žlučovodu bude použit terapeutický duodenoskop a standardní sfinkterotom. K překročení maligní striktury bude použit hydrofilní vodicí drát. Po překročení striktury se zavede vodicí katetr přes vodicí drát a poté se přes strikturu přes vodicí drát zavede rovný plastový stent 10 F.

Primární měřítka výsledku:

1. Úspěšná drenáž: Snížení bilirubinu na méně než 75 % hodnoty před léčbou během 7 dnů
2. Časná cholangitida: Vyskytuje se během 48 hodin až 7 dnů po výkonu, což dokazuje horečka, leukocytóza a zhoršující se LFT.
3. Kvalita života

Sekundární výsledná opatření:

1. Komplikace
2. Mortalita související s procedurou a 30denní mortalita
3. Doba průchodnosti stentu bude definována dobou do okluze stentu.

Hematologické a biochemické parametry budou hodnoceny 2. a 7. den, 1 měsíc po zavedení stentu a poté každé 3 měsíce. Pacienti budou přehodnoceni 7 dní, 1 měsíc po zavedení stentu a 3 měsíce poté.

Kvalita života bude posouzena pomocí dotazníků WHO-QOL BREF26 a EORTC QLQ-30 před procedurou, po 1 měsíci a ve 3 měsících.

BREF-26 Světové zdravotnické organizace-QOL (19) Obsahuje 26 položek, které pokrývají fyzické, psychologické, sociální a environmentální oblasti. Denní aktivita je odstupňována v souladu s 5stupňovou stupnicí výkonnostního stavu doporučenou WHO. Skóre domén WHO-QOL bude vypočítáno pomocí pokynů uvedených v manuálu WHO-QOL pro hodnocení kvality. Vysoké skóre představuje vysokou úroveň QOL.

EORTC QLQ-30 (20) EORTC QLQ-30 se skládá z 30 obecně použitelných položek. Zahrnuje funkční škálu (položky 1–5), škálu fungování rolí (položky 6,7), škálu obecných symptomů (položky 8–19), škály kognitivní (položky 20–25), emocionální (položky 21–24 ) a sociální (položky 26-27) fungování, škála finanční zátěže (položka 28) a škála globálního zdravotního stavu (položka 29,30). Bodování bude provedeno pomocí bodovacího manuálu EORTC.

Vysoké skóre pro funkční škálu bude představovat vysokou/zdravou úroveň fungování, vysoké skóre pro globální zdravotní stav/QOL bude představovat vysokou QOL, ale vysoké skóre pro škálu symptomů/položku bude představovat vyšší úroveň symptomatologie/problému.

Všichni pacienti budou poučeni, aby kontaktovali oddělení, pokud se objeví jakýkoli příznak naznačující komplikaci. Další informace týkající se aktuálního stavu nebo úmrtí získáte přímým kontaktem s odesílajícím lékařem nebo pacientem telefonicky/dopisem.

Statistická analýza Data budou analyzována jak metodou záměrné léčby (ITT), tak metodou podle protokolu (PP). Základní charakteristiky budou vyjádřeny v průměru (SD). Pro srovnání kategoriálních dat bude podle potřeby použit Pearsonův chí-kvadrát test a Fischerův exaktní test. Pro porovnání spojitých proměnných bude použit t-test. Kumulativní přežití bude odhadnuto pomocí Kaplan-Meierovy analýzy úmrtnosti a skupiny budou porovnány log-rank chí-kvadrát testem.

Analýza skóre QOL bude provedena pomocí párového 't' testu pro srovnání mezi výchozí hodnotou a 1 měsícem a výchozí hodnotou a 3 měsíci v rámci skupin. MANOVA se použije k posouzení trendu skóre.

Reference

1. Malkan G, Mohandas KM. Epidemiologie rakoviny zažívacího traktu v Indii. I. Obecné principy a rakovina jícnu. Indian J Gastroenterol 1997;16(3):98-102
2. Wanebo HJ, Castle WN, Fechner RE. Je karcinom žlučníku léčitelná léze? Ann Surg 1982;195:624-31.
3. Kelly TR, Chamberlain TR. Karcinom žlučníku. Am J Surg 1982; 143:737-41
4. Morrow CF, Sutherland DE, Florack G, Eisenberg MM, Grage TB. Primární karcinom žlučníku: Význam subserózních lézí a výsledky agresivní chirurgické léčby a adjuvantní chemoterapie. Chirurgie 1983;94:709-14
5. Kumaran V, Gulati MS, Paul SB, Pande GK, Sahni P, Chattopadhyay TK. Úloha dvoufázového helikálního CT při hodnocení vážnosti karinomu žlučníku. Eur Radiol 2002;12:1993-99.
6. Bismut H, Castaing D, Traynor O. Resekce nebo paliace; prioritou chirurgie v léčbě hilární rakoviny. World J Surg 1988; 12:39-47.
7. Huibregtse K, Tytgat GNJ. Paliativní léčba žloutenky transpapilárním zavedením biliární endoprotézy. Gut 1982; 23:371-5.
8. Bavlna PB. Endoskopické metody k úlevě od maligní obstrukční žloutenky. World J Surg 1984;8:854-61.
9. Dowsett JF, Vaira D, Hatfield AR, Cairns SR, Polydorou AA, Frost R a kol. Endoskopická biliární terapie kombinovanou perkutánní a endosopickou cestou. Gastroenterology 1989;96:1180-6.
10. Polydorou AA, Cairns SR, Dowsett JF, Hatfield AR, Salmon PR, Cotton PB a kol. Paliace proximální maligní biliární obstrukce endoskopickým zavedením endoprotézy. Gut 1991;32:685-9.
11. De Palma GD, Galloro G, Sicilliano S, Ivonini P, Catanzano C. Unilaterální versus bilaterální endoskopická drenáž jaterních kanálků u pacientů s maligní hilární biliární obstrukcí: výsledky prospektivní, randomizované a kontrolované studie. Gastrointest Endosc 2001;53:547-53
12. Sherman S. Endoskopická drenáž maligní hilové obstrukce: stačí jeden biliární stent nebo máme umístit dva? Gastrointest Endosc 2001;53:681-4.
13. Chang WH, Kortan P, Haber GB. Výsledek u pacientů s bifurkačními nádory, kteří podstoupili unilaterální versus bilaterální drenáž jaterních kanálků. Gastrointest Endosc 1998;47:354-62
14. Mehta S, Ozden ZS, Dhanireddy S, Pleskow DP, Chutanni R. Endoskopické jednoduché versus dvojité (bilaterální) Wallstenty pro paliaci maligních hilárních striktur vizmutu typu III/IV: srovnání klinických výsledků a nákladů (abstrakt). Gastrointest Endosc 1999;49:AB234.
15. De Palma, Angelo Pezzullo, Maria Rega, Jednostranné umístění kovových stentů pro maligní hilární obstrukci: prospektivní studie. Gastrointest Endosc 2003;55:50-5.
16. Bismuth H, Castaing D, Traynor O. Resekce nebo paliace: priorita chirurgického zákroku při léčbě hilární rakoviny. World j Surg 1988;12:39-47.
17. Gulati MS, Srinivasan A, Agarwal PP. Perkutánní léčba maligní biliární obstrukce: Indická perspektiva. Tropická gastroenterologie 2003;24:47-58.
18. Ahuja V, Garg PK, Kumar D, Goindi G, Tandon RK. Přítomnost bílé žluči spojená s nižším přežitím u maligní biliární obstrukce. Gastrointest Endosc 2002;55:186-91.
19. Příručka Světové zdravotnické organizace pro podávání zpráv o výsledcích léčby rakoviny. Publikace Světové zdravotnické organizace č. 48 Světová zdravotnická organizace v Ženevě 1979.
20. Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B, Bullinger M, Cull A, Duez NJ a kol. Evropská organizace pro výzkum a léčbu rakoviny QLQ-C30: nástroj kvality života pro použití v mezinárodních klinických studiích v onkologii. J Natl Cancer Inst 1993;85:365-76.