Endoskopisk versus perkutan drenering for Hilar-blokk i galleblærenkreft

Hypotese: Perkutan gallestenting er overlegen endoskopisk stenting ved å gi vellykket biliær drenering med 20 % hos pasienter med inoperabel malign hilarblokk på grunn av karsinom i galleblæren.

Bakgrunn: Ondartet biliær obstruksjon ved leverhilum er forårsaket av en heterogen gruppe svulster som inkluderer kolangiokarsinom, galleblærekreft (CaGB) og metastatisk kreft. CaGB er den vanligste årsaken til ondartet hilar obstruksjon i India (1). Gulsott er den nest vanligste presentasjonen og forekommer hos 30-60 % av pasientene med CaGB (2-5). Det er obstruktiv i naturen og ofte forbundet med kløe, noe som er svært forstyrrende for pasientene. De fleste pasienter med CaGB med kirurgisk obstruktiv gulsott er ikke mottakelige for en kurativ kirurgisk reseksjon (5), og derfor er effektiv palliasjon målet for behandlingen. Selv om kirurgisk bilioenterisk bypass har vært den tradisjonelle palliative tilnærmingen (6), er det assosiert med betydelig sykelighet og dødelighet. Ikke-operative alternativer i form av perkutan og endoskopisk drenasje er tilgjengelig (7-8). Ensidig drenering av enkelt leverlapp kan være tilstrekkelig for å lindre gulsott og pruritt og forbedre livskvaliteten (9-15). Noen få studier har vist at endoskopisk drenering er bedre enn perkutan drenering hos pasienter med obstruksjon i nedre ende av gallegangen på grunn av kreft i bukspyttkjertelen og periampullær. Scenarioet er imidlertid ganske annerledes hos pasienter med hilar ondartet obstruksjon. Endoskopisk drenasje er assosiert med høyere forekomst av kolangitt hos pasienter med blokkering ved konfluensen (vismut type 2 og 3) og suksessraten varierer fra 40 % til 80 %, mens perkutan drenering kan være assosiert med komplikasjoner som gallelekkasje og blør. Det har ikke vært noen randomisert studie som sammenligner endoskopisk og perkutan drenasje hos pasienter med ondartet hilar obstruksjon alene.

Mål: Å sammenligne unilateral PTBD og endoskopisk stenting hos pasienter med CaGB med hilarblokk med hensyn til vellykket drenering og livskvalitet Pasienter og metoder Påfølgende pasienter med CaGB og gulsott vil bli inkludert i studien. Diagnosen CaGB og biliær obstruksjon vil bli etablert på grunnlag av en ultralyd av abdomen og en tofase CT-skanning. Histologisk og/eller cytologisk bekreftelse av maligniteten vil bli etablert der det er mulig ved å utføre en FNAC/trucut-biopsi. Hilar-blokken vil bli klassifisert i henhold til Bismuth Corlette-klassifiseringen basert på de preprosedyremessige undersøkelsene (16). Endelig differensiering mellom type 2 og 3 blokker vil være basert på funn notert under intervensjon.

Inklusjonskriterier CaGB med hilarblokk er ikke egnet for kurativ reseksjon med ett eller flere av følgende kriterier: (i) Gulsott med serumbilirubin >10 mg/dl, (ii) Pruritus, (iii) Kolangitt Eksklusjonskriterier: Dårlig ytelsesstatus: Karnofsky indeks < 60, Type 1 og 4 hilar blokk, Ukontrollert ascites, Duodenal obstruksjon, Pasienter som valgte innsetting av metallisk stent.

Beregning av prøvestørrelse: Antall pasienter som skulle inkluderes ble beregnet til å være 91 pasienter i hver gruppe basert på antakelsen om at perkutan drenasje vil være bedre enn endoskopisk drenering med 20 %. Prøvestørrelsen ble beregnet ved hjelp av formelen for en potens på 80 % og alfafeil på 0,05.

Pasientene vil bli tilfeldig delt inn i to grupper ved hjelp av tilfeldige blokker generert av en datamaskin.

Gruppe A - perkutan biliær drenasje (PTBD) Gruppe B - Endoskopisk stenting (ES) Pre-prosedyre forberedelse(17) Pasienter vil gjennomgå detaljerte undersøkelser og et informert samtykke vil bli innhentet.

Prosedyren vil bli utført under bevisst sedasjon (midazolam og pentozocin) med en liberal infiltrasjon av lokalbedøvelse på stedet og leverkapselen for PTBD.

1. PTBD-prosedyre (17) Enten høyre- eller venstresidig tilnærming vil bli brukt for PTBD. Så snart det er kommet inn i en passende kanal, vil standard Seldinger-teknikk bli brukt til å plassere en guidewire i gallesystemet. Kanalen vil bli utvidet og etter å ha krysset hindringen med en hydrofil guidewire, vil et ringgaldekateter bli plassert for å gi intern-ekstern drenering. I en påfølgende økt vil en 10 F, rett plaststent (polyuretan) plasseres inn i systemet på tvers av hindringen for å gi intern drenering.
2. Endoskopisk stenting (18) Et terapeutisk duodenoskop og et standard sfinkterotom vil bli brukt til kanylering av gallegangen. En hydrofil guidewire vil bli brukt for å krysse den ondartede strikturen. Etter at strikturen er krysset vil et guidekateter føres over guidewiren og deretter settes en 10 F rett plaststent inn over strikturen over guidewiren.

Primære resultatmål:

1. Vellykket drenering: En reduksjon i bilirubin til mindre enn 75 % av forbehandlingsverdien innen 7 dager
2. Tidlig kolangitt: Oppstår innen 48 timer til 7 dager etter prosedyren, noe som fremgår av feber, leukocytose og forverrede LFTs.
3. Livskvalitet

Sekundære utfallsmål:

1. Komplikasjoner
2. Prosedyrerelatert og 30-dagers dødelighet
3. Stentens åpenhetstid vil bli definert av tiden til stentokklusjon.

Hematologiske og biokjemiske parametere vil bli vurdert på dag 2 og 7, 1 måned etter stentplassering og hver 3. måned deretter. Pasientene vil bli revurdert 7 dager, 1 måned etter stentplassering og 3 måneder etterpå.

Livskvalitet vil bli vurdert ved å bruke WHO-QOL BREF26 og EORTC QLQ-30 spørreskjemaer før prosedyren, etter 1 måned og etter 3 måneder.

Verdens helseorganisasjon-QOL BREF-26 (19) Denne har 26 elementer, som dekker fysiske, psykologiske, sosiale og miljømessige domener. Den daglige aktiviteten er gradert i henhold til 5-gradsskalaen for prestasjonsstatus anbefalt av WHO. WHO-QOL-domenescore vil bli beregnet ved å bruke retningslinjene gitt i WHO-QOL-scoringsmanualen. En høy poengsum representerer et høyt nivå av QOL.

EORTC QLQ-30 (20) EORTC QLQ-30 består av 30 generelt gjeldende elementer. Den inneholder en funksjonsskala (punkt 1-5), en rollefunksjonsskala (punkt 6,7), en generell symptomskala (punkt 8-19), skalaer på kognitiv (punkt 20-25), emosjonell (punkt 21-24) ) og sosial (post 26-27) funksjon, økonomisk belastningsskala (post 28) og global helsestatusskala (post 29,30). Scoring vil bli gjort ved å bruke EORTC-scoringsmanualen.

En høy score for en funksjonsskala vil representere et høyt/sunt funksjonsnivå, en høy score for global helsestatus/QOL vil representere høy QOL, men en høy score for symptomskala/-element vil representere et høyere nivå av symptomatologi/problem.

Alle pasienter vil bli bedt om å ta kontakt med avdelingen dersom det oppstår symptomer som tyder på en komplikasjon. Ytterligere informasjon om nåværende status eller død vil bli innhentet ved direkte kontakt med henvisende lege eller pasient på telefon/brev.

Statistisk analyse Data vil bli analysert i henhold til både intention-to-treat (ITT) og per protocol (PP) metode. Grunnlinjekarakteristikkene vil bli uttrykt i gjennomsnitt (SD). Pearson chi-square-testen og Fischer eksakte test vil bli brukt for sammenligning av kategoriske data etter behov. T-testen vil bli brukt for sammenligning av kontinuerlige variabler. Kumulativ overlevelse vil bli estimert ved hjelp av Kaplan-Meier livstabellanalyse, og gruppene vil bli sammenlignet med log rank chi-square test.

QOL-scoreanalysen vil bli gjort ved å bruke sammenkoblet 't'-test for sammenligning mellom baseline og 1 måned og baseline og 3 måneder i gruppene. MANOVA vil bli brukt til å vurdere trenden til skårene.

Referanser

1. Malkan G, Mohandas KM. Epidemiologi av fordøyelseskreft i India. I. Generelle prinsipper og spiserørskreft. Indian J Gastroenterol 1997;16(3):98-102
2. Wanebo HJ, Castle WN, Fechner RE. Er karsinom i galleblæren en helbredelig lesjon? Ann Surg 1982;195:624-31.
3. Kelly TR, Chamberlain TR. Karsinom i galleblæren. Am J Surg 1982; 143:737-41
4. Morrow CF, Sutherland DE, Florack G, Eisenberg MM, Grage TB. Primær karsinom galleblære: Betydning av subserosale lesjoner og resultater av aggressiv kirurgisk behandling og adjuvant kjemoterapi. Surgery 1983;94:709-14
5. Kumaran V, Gulati MS, Paul SB, Pande GK, Sahni P, Chattopadhyay TK. Rollen til tofase helisk CT i å vurdere respektabiliteten til karinom i galleblæren. Eur Radiol 2002;12:1993-99.
6. Bismuth H, Castaing D, Traynor O. Reseksjon eller palliasjon; prioritering av kirurgi i behandling av hilarkreft. World J Surg 1988; 12:39-47.
7. Huibregtse K, Tytgat GNJ. Palliativ behandling av gulsott ved transpapillær introduksjon av biliær endoprotese. Gut 1982; 23:371-5.
8. Bomull PB. Endoskopiske metoder for lindring av ondartet obstruktiv gulsott. World J Surg 1984;8:854-61.
9. Dowsett JF, Vaira D, Hatfield AR, Cairns SR, Polydorou AA, Frost R, et al. Endoskopisk gallebehandling ved bruk av kombinert perkutan og endoskopisk rute. Gastroenterology 1989;96:1180-6.
10. Polydorou AA, Cairns SR, Dowsett JF, Hatfield AR, Salmon PR, Cotton PB, et al. Palliasjon av proksimal malign galleobstruksjon ved endoskopisk endoproteseinnsetting. Gut 1991;32:685-9.
11. De Palma GD, Galloro G, Sicilliano S, Ivonini P, Catanzano C. Unilateral versus bilateral endoskopisk leverkanaldrenasje hos pasienter med ondartet hilar biliær obstruksjon: resultater av en prospektiv, randomisert og kontrollert studie. Gastrointest Endosc 2001;53:547-53
12. Sherman S. Endoskopisk drenering av ondartet hilar obstruksjon: er én gallestent nok eller bør vi plassere to? Gastrointest Endosc 2001;53:681-4.
13. Chang WH, Kortan P, Haber GB. Utfall hos pasienter med bifurkasjonssvulster som gjennomgår unilateral versus bilateral leverkanaldrenasje. Gastrointest Endosc 1998;47:354-62
14. Mehta S, Ozden ZS, Dhanireddy S, Pleskow DP, Chutanni R. Endoskopiske enkle versus doble (bilaterale) Wallstents for palliasjon av maligne bismut type III/IV hilar-strikturer: sammenligning av kliniske utfall og kostnader (abstrakt). Gastrointest Endosc 1999;49:AB234.
15. De Palma, Angelo Pezzullo, Maria Rega, Unilateral plassering av metalliske stenter for ondartet hilar obstruksjon: en prospektiv studie. Gastrointest Endosc 2003;55:50-5.
16. Bismuth H, Castaing D, Traynor O. Reseksjon eller palliasjon: prioritering av kirurgi ved behandling av hilarkreft. World j Surg 1988;12:39-47.
17. Gulati MS, Srinivasan A, Agarwal PP. Perkutan behandling av ondartet biliær obstruksjon: det indiske perspektivet. Tropical Gastroenterology 2003;24:47-58.
18. Ahuja V, Garg PK, Kumar D, Goindi G, Tandon RK. Tilstedeværelse av hvit galle assosiert med lavere overlevelse ved ondartet biliær obstruksjon. Gastrointest Endosc 2002;55:186-91.
19. Verdens helseorganisasjons håndbok for rapportering av resultater av kreftbehandling. Verdens helseorganisasjons publikasjon nr. .48 Genève Verdens helseorganisasjon 1979.
20. Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B, Bullinger M, Cull A, Duez NJ et al. Den europeiske organisasjonen for forskning og behandling av kreft QLQ-C30: et livskvalitetsinstrument for bruk i internasjonale kliniske studier innen onkologi. J Natl Cancer Inst 1993;85:365-76.