Эндоскопическое дренирование в сравнении с чрескожным дренированием при блокаде ворот ворот при раке желчного пузыря

Гипотеза: Чрескожное билиарное стентирование превосходит эндоскопическое стентирование в обеспечении успешного дренирования желчи на 20% у пациентов с нерезектабельной злокачественной блокадой ворот желчного пузыря вследствие карциномы желчного пузыря.

Актуальность: злокачественная обструкция желчевыводящих путей в воротах печени вызывается гетерогенной группой опухолей, включающей холангиокарциному, рак желчного пузыря (CaGB) и метастатический рак. CaGB является наиболее распространенной причиной злокачественной обструкции прикорневых ворот в Индии (1). Желтуха является вторым наиболее распространенным проявлением и встречается у 30-60% пациентов с CaGB (2-5). Он носит обструктивный характер и часто сопровождается зудом, который очень беспокоит пациентов. Большинство пациентов с CaGB с хирургической обструктивной желтухой не поддаются лечебной хирургической резекции (5), и, следовательно, целью лечения является эффективное паллиативное лечение. Хотя хирургическое билиоэнтеральное шунтирование было традиционным паллиативным подходом (6), оно связано со значительной заболеваемостью и смертностью. Доступны безоперационные альтернативы в виде чрескожного и эндоскопического дренирования (7-8). Одностороннего дренирования одной доли печени может быть достаточно для облегчения желтухи и зуда и улучшения качества жизни (9-15). Несколько исследований показали, что эндоскопическое дренирование лучше, чем чрескожное, у пациентов с обструкцией нижнего конца желчного протока из-за рака поджелудочной железы и периампулярного рака. Однако у пациентов со злокачественной обструкцией ворот легких картина совершенно иная. Эндоскопическое дренирование связано с более высокой частотой холангита у пациентов с блокадой в месте слияния (типы Висмута 2 и 3), а вероятность успеха варьирует от 40% до 80%, в то время как чрескожное дренирование может быть связано с такими осложнениями, как билиарная утечка и кровотечение. Не проводилось рандомизированных исследований, сравнивающих эндоскопическое и чрескожное дренирование у пациентов только со злокачественной обструкцией ворот ворот.

Цель: сравнить одностороннее ПТБД и эндоскопическое стентирование у пациентов с CaGB с внутрикорневой блокадой с точки зрения успешного дренирования и качества жизни. Пациенты и методы. В исследование будут включены последовательные пациенты с CaGB и желтухой. Диагноз CaGB и обструкции желчевыводящих путей будет установлен на основании УЗИ брюшной полости и двухфазной компьютерной томографии. Гистологическое и/или цитологическое подтверждение злокачественного новообразования будет установлено везде, где это возможно, с помощью биопсии FNAC/trucut. Прикорневая блокада будет классифицироваться в соответствии с классификацией Bismuth Corlette на основании предварительных исследований (16). Окончательная дифференциация между блоками типа 2 и 3 будет основываться на результатах, отмеченных во время вмешательства.

Критерии включения CaGB с внутрикорневой блокадой, не подходящей для лечебной резекции с одним или несколькими из следующих критериев: (i) желтуха с билирубином в сыворотке> 10 мг/дл, (ii) зуд, (iii) холангит Критерии исключения: Плохой рабочий статус: Карновский индекс < 60, блокада ворот 1 и 4 типа, неконтролируемый асцит, дуоденальная непроходимость, пациенты, выбравшие металлический стент.

Расчет размера выборки: количество пациентов, которые должны быть включены, составляет 91 пациент в каждой группе, исходя из предположения, что чрескожное дренирование будет лучше, чем эндоскопическое дренирование, на 20 %. Объем выборки рассчитывался по формуле для мощности 80% и альфа-ошибки 0,05.

Пациенты будут случайным образом разделены на две группы с использованием случайных блоков, сгенерированных компьютером.

Группа А - чрескожное билиарное дренирование (ЧТБД) Группа В - эндоскопическое стентирование (ЭС) Предпроцедурная подготовка(17) Пациенты будут подвергнуты детальному обследованию и получено информированное согласие.

Процедура будет выполняться под седацией в сознании (мидазолам и пентозоцин) с обильной инфильтрацией местного анестетика в месте и в капсулу печени для PTBD.

1. Процедура PTBD (17) Для PTBD будет использоваться либо правосторонний, либо левосторонний подход. Как только будет получен доступ к подходящему протоку, будет использоваться стандартная техника Сельдингера для размещения проводника в билиарной системе. Путь будет расширен, и после пересечения обструкции гидрофильным проводником будет установлен кольцевой билиарный катетер для обеспечения внутреннего и внешнего дренажа. На последующем сеансе прямой пластиковый стент (полиуретан) размером 10 F будет помещен в систему через обструкцию для обеспечения внутреннего дренажа.
2. Эндоскопическое стентирование (18) Для катетеризации желчного протока будет использоваться терапевтический дуоденоскоп и стандартный сфинктеротом. Гидрофильный проводник будет использоваться для пересечения злокачественной стриктуры. После пересечения стриктуры направляющий катетер будет проведен по проводнику, а затем через стриктуру по проводнику будет вставлен прямой пластиковый стент 10 F.

Первичные показатели результата:

1. Успешное дренирование: снижение билирубина менее чем до 75% от значения до лечения в течение 7 дней.
2. Ранний холангит: развивается в период от 48 часов до 7 дней после процедуры, о чем свидетельствуют лихорадка, лейкоцитоз и ухудшение ТБФ.
3. Качество жизни

Вторичные показатели результатов:

1. Осложнения
2. Связанная с процедурой и 30-дневная смертность
3. Время проходимости стента будет определяться временем до окклюзии стента.

Гематологические и биохимические показатели будут оцениваться на 2-й и 7-й дни, через 1 месяц после установки стента и затем каждые 3 месяца. Пациенты будут повторно обследованы через 7 дней, через 1 месяц после установки стента и через 3 месяца после этого.

Качество жизни будет оцениваться с использованием опросников WHO-QOL BREF26 и EORTC QLQ-30 перед процедурой, через 1 месяц и через 3 месяца.

Всемирная организация здравоохранения – QOL BREF-26 (19) В нем 26 пунктов, которые охватывают физические, психологические, социальные области и области окружающей среды. Ежедневная активность оценивается в соответствии с 5-балльной шкалой работоспособности, рекомендованной ВОЗ. Показатели домена WHO-QOL будут рассчитываться с использованием рекомендаций, приведенных в руководстве по оценке качества жизни WHO-QOL. Высокий балл представляет собой высокий уровень качества жизни.

EORTC QLQ-30 (20) EORTC QLQ-30 состоит из 30 общеприменимых элементов. Он включает в себя функциональную шкалу (пункты 1-5), шкалу ролевого функционирования (пункты 6,7), шкалу общих симптомов (пункты 8-19), шкалы когнитивных (пункты 20-25), эмоциональных (пункты 21-24). ) и социального (пункты 26-27) функционирования, шкалы финансового напряжения (пункт 28) и шкалы глобального состояния здоровья (пункт 29,30). Оценка будет производиться с использованием руководства по оценке EORTC.

Высокий балл по функциональной шкале будет представлять высокий/здоровый уровень функционирования, высокий балл по общему состоянию здоровья/КЖ будет представлять высокий КЖ, но высокий балл по шкале/элементу симптомов будет представлять более высокий уровень симптоматики/проблемы.

Все пациенты будут проинструктированы обращаться в отделение, если появились какие-либо симптомы, указывающие на наличие осложнений. Дополнительная информация о текущем состоянии или смерти будет получена при непосредственном контакте с направляющим врачом или пациентом по телефону/письму.

Статистический анализ. Данные будут проанализированы как в соответствии с методами «намерение лечить» (ITT), так и в соответствии с протоколом (PP). Исходные характеристики будут выражены в среднем (SD). Критерий хи-квадрат Пирсона и точный критерий Фишера будут использоваться для сравнения категориальных данных по мере необходимости. Стьюдентный тест будет использоваться для сравнения непрерывных переменных. Совокупная выживаемость будет оцениваться с использованием анализа таблицы смертности Каплана-Мейера, а группы будут сравниваться с помощью логарифмического рангового критерия хи-квадрат.

Анализ показателей качества жизни будет проводиться с использованием парного t-критерия для сравнения между исходным уровнем и 1 месяцем, а также исходным уровнем и 3 месяцами внутри групп. MANOVA будет использоваться для оценки динамики оценок.

Рекомендации

1. Малкан Г., Мохандас К.М. Эпидемиология рака пищеварительного тракта в Индии. I. Общие принципы и рак пищевода. Indian J Gastroenterol 1997;16(3):98-102
2. Ванебо Х.Дж., Касл В.Н., Фехнер Р.Е. Является ли рак желчного пузыря излечимым поражением? Энн Сург 1982; 195: 624-31.
3. Келли Т.Р., Чемберлен Т.Р. Карцинома желчного пузыря. Ам Дж. Сург 1982; 143:737-41
4. Морроу К.Ф., Сазерленд Д.Э., Флорак Г., Айзенберг М.М., Грейдж Т.Б. Первичная карцинома желчного пузыря: значимость субсерозных поражений и результатов агрессивного хирургического лечения и адъювантной химиотерапии. Хирургия 1983;94:709-14
5. Кумаран В., Гулати М.С., Пол С.Б., Панде Г.К., Сахни П., Чаттопадхьяй Т.К. Роль двухфазной спиральной КТ в оценке респектабельности кариномы желчного пузыря. Евро Радиол 2002;12:1993-99.
6. Висмут Х., Кастен Д., Трейнор О. Резекция или паллиативная помощь; приоритет хирургии в лечении рака легких. Мир J Surg 1988; 12:39-47.
7. Huibregtse K, Tytgat GNJ. Паллиативное лечение желтухи транспапиллярным введением билиарного эндопротеза. Гут 1982; 23:371-5.
8. Хлопок ПБ. Эндоскопические методы купирования злокачественной механической желтухи. World J Surg 1984; 8: 854-61.
9. Dowsett JF, Vaira D, Hatfield AR, Cairns SR, Polydorou AA, Frost R, et al. Эндоскопическая билиарная терапия с использованием комбинированного чрескожного и эндоскопического доступа. Гастроэнтерология 1989;96:1180-6.
10. Polydorou AA, Cairns SR, Dowsett JF, Hatfield AR, Salmon PR, Cotton PB, et al. Паллиативное лечение проксимальной злокачественной обструкции желчевыводящих путей путем введения эндоскопического эндопротеза. Гут 1991;32:685-9.
11. De Palma GD, Galloro G, Sicilliano S, Ivonini P, Catanzano C. Одностороннее и двустороннее эндоскопическое дренирование печеночных протоков у пациентов со злокачественной внутригрудной билиарной обструкцией: результаты проспективного, рандомизированного и контролируемого исследования. Гастроинтест Эндоск 2001;53:547-53
12. Шерман С. Эндоскопическое дренирование злокачественной внутрикорневой обструкции: достаточно ли одного билиарного стента или следует установить два? Gastrointest Endosc 2001;53:681-4.
13. Чанг В.Х., Кортан П., Хабер Г.Б. Исход у пациентов с бифуркационными опухолями, которым проводят одностороннее или двустороннее дренирование печеночных протоков. Гастроинтест Эндоск 1998;47:354-62
14. Мехта С., Озден З.С., Дханиредди С., Плесков Д.П., Чутанни Р. Эндоскопические одиночные и двойные (двусторонние) стенты для паллиативной терапии злокачественных стриктур висмута типа III/IV: сравнение клинических результатов и затрат (аннотация). Gastrointest Endosc 1999;49:AB234.
15. Де Пальма, Анджело Пеццулло, Мария Рега, Одностороннее размещение металлических стентов при злокачественной обструкции ворот: проспективное исследование. Gastrointest Endosc 2003;55:50-5.
16. Висмут Х., Кастен Д., Трейнор О. Резекция или паллиативная помощь: приоритет хирургии при лечении рака легких. World j Surg 1988; 12:39-47.
17. Гулати М.С., Шринивасан А., Агарвал П.П. Чрескожное лечение злокачественной обструкции желчевыводящих путей: индийская перспектива. Тропическая гастроэнтерология 2003; 24:47-58.
18. Ахуджа В., Гарг П.К., Кумар Д., Гоинди Г., Тандон Р.К. Наличие белой желчи связано с более низкой выживаемостью при злокачественной билиарной обструкции. Gastrointest Endosc 2002;55:186-91.
19. Справочник Всемирной организации здравоохранения по отчетности о результатах лечения рака. Публикация Всемирной организации здравоохранения № 48 Женева, Всемирная организация здравоохранения, 1979 г.
20. Ааронсон Н.К., Ахмедзай С., Бергман Б., Буллингер М., Калл А., Дуез Н.Дж. и др. Европейская организация по исследованию и лечению рака QLQ-C30: инструмент оценки качества жизни для использования в международных клинических исследованиях в области онкологии. J Natl Cancer Inst 1993; 85:365-76.