Endoskopisk kontra perkutan dränering för Hilar-block i gallblåscancer

Hypotes: Perkutan gallstentning är överlägsen endoskopisk stenting när det gäller att ge framgångsrik galldränage med 20 % hos patienter med inoperabelt malignt hilarblock på grund av carcinom i gallblåsan.

Bakgrund: Malign gallvägsobstruktion vid leverhilum orsakas av en heterogen grupp av tumörer som inkluderar kolangiokarcinom, gallblåscancer (CaGB) och metastaserande cancer. CaGB är den vanligaste orsaken till maligna hilar obstruktion i Indien (1). Gulsot är den näst vanligaste formen och förekommer hos 30-60 % av patienterna med CaGB (2-5). Det är obstruktivt till sin natur och ofta förknippat med klåda, vilket är mycket störande för patienterna. De flesta patienter med CaGB med kirurgisk obstruktiv gulsot är inte mottagliga för en kurativ kirurgisk resektion (5) och därför är effektiv palliation målet för behandlingen. Även om kirurgisk bilioenteric bypass har varit det traditionella palliativa tillvägagångssättet (6), är det associerat med betydande sjuklighet och dödlighet. Icke-operativa alternativ i form av perkutant och endoskopiskt dränage finns (7-8). Ensidig dränering av enskild leverlob kan vara tillräckligt för att lindra gulsot och klåda och förbättra livskvaliteten (9-15). Ett fåtal försök har visat att endoskopisk dränering är bättre än perkutant dränering hos patienter med obstruktion i nedre delen av gallgången på grund av cancer i bukspottkörteln och periampullär. Men scenariot är helt annorlunda hos patienter med elakartad obstruktion. Endoskopisk dränering är associerad med en högre förekomst av kolangit hos patienter med blockering vid sammanflödet (vismut typ 2 och 3) och framgångsfrekvensen varierar från 40 % till 80 %, medan perkutant dränage kan vara associerat med komplikationer som gallläckage och blödning. Det har inte gjorts någon randomiserad studie som jämförde endoskopisk och perkutant dränering enbart hos patienter med maligna hilar obstruktion.

Mål: Att jämföra unilateral PTBD och endoskopisk stenting hos patienter med CaGB med hilarblockad när det gäller framgångsrik dränering och livskvalitet Patienter och metoder Konsekutiva patienter med CaGB och gulsot kommer att inkluderas i studien. Diagnosen CaGB och gallvägsobstruktion kommer att fastställas på basis av ett ultraljud av buken och en dubbelfas CT-skanning. Histologisk och/eller cytologisk bekräftelse av maligniteten kommer att fastställas när så är möjligt genom att göra en FNAC/trucut-biopsi. Hilar-blocket kommer att klassificeras enligt Bismuth Corlette-klassificeringen baserat på förundersökningarna (16). Den slutliga differentieringen mellan typ 2 och 3 block kommer att baseras på fynd som noterats under interventionen.

Inklusionskriterier CaGB med hilarblock är inte lämpliga för kurativ resektion med ett eller flera av följande kriterier: (i) Gulsot med serumbilirubin >10 mg/dl, (ii) Pruritus, (iii) Kolangit Exklusionskriterier: Dålig prestationsstatus: Karnofsky index < 60, Typ 1 och 4 hilarblock, Okontrollerad ascites, Duodenal obstruktion, Patienter som valde införande av metallstent.

Beräkning av provstorlek: Antalet patienter som skulle inkluderas beräknades till 91 patienter i varje grupp baserat på antagandet att perkutant dränage kommer att vara bättre än endoskopisk dränering med 20 %. Provstorleken beräknades med formeln för en potens av 80 % och alfafelet 0,05.

Patienterna kommer slumpmässigt att delas in i två grupper med hjälp av slumpmässiga block som genereras av en dator.

Grupp A - perkutant biliär dränage (PTBD) Grupp B - Endoskopisk stentning (ES) Förberedelse före proceduren(17) Patienterna kommer att genomgå detaljerade undersökningar och ett informerat samtycke kommer att erhållas.

Proceduren kommer att utföras under medveten sedering (midazolam och pentozocin) med en liberal infiltration av lokalbedövningsmedel på platsen och leverkapseln för PTBD.

1. PTBD-förfarande (17) Antingen ett höger- eller vänstersidigt tillvägagångssätt kommer att användas för PTBD. När man väl har kommit in i en lämplig kanal kommer Seldingers standardteknik att användas för att placera en styrtråd i gallsystemet. Kanalen kommer att dilateras och efter att ha korsat obstruktionen med en hydrofil styrtråd, kommer en ringgalkateter att placeras för att ge intern-extern dränering. I en efterföljande session kommer en 10 F, rak plaststent (polyuretan) att placeras i systemet tvärs över hindret för att ge intern dränering.
2. Endoskopisk stentning (18) Ett terapeutiskt duodenoskop och en standardsfinkterotom kommer att användas för kanylering av gallgången. En hydrofil styrtråd kommer att användas för att korsa den maligna förträngningen. Efter att förträngningen har korsat kommer en styrkateter att föras över styrtråden och sedan kommer en 10 F rak plaststent att föras över strikturen över styrtråden.

Primära resultatmått:

1. Framgångsrik dränering: En minskning av bilirubin till mindre än 75 % av förbehandlingsvärdet inom 7 dagar
2. Tidig kolangit: Förekommer inom 48 timmar till 7 dagar efter ingreppet, vilket framgår av feber, leukocytos och förvärrade LFT.
3. Livskvalité

Sekundära utfallsmått:

1. Komplikationer
2. Procedurrelaterad och 30 dagars dödlighet
3. Stentens öppenhetstid kommer att definieras av tiden till stentocklusion.

Hematologiska och biokemiska parametrar kommer att bedömas dag 2 och 7, 1 månad efter stentplacering och var tredje månad därefter. Patienterna kommer att omvärderas 7 dagar, 1 månad efter stentplacering och 3 månader därefter.

Livskvalitet kommer att bedömas med hjälp av WHO-QOL BREF26 och EORTC QLQ-30 frågeformulär före proceduren, efter 1 månad och efter 3 månader.

Världshälsoorganisationen-QOL BREF-26 (19) Denna har 26 artiklar som täcker fysiska, psykologiska, sociala och miljömässiga områden. Den dagliga aktiviteten graderas i enlighet med den femgradiga skalan för prestationsstatus som rekommenderas av WHO. WHO-QOL-domänpoäng kommer att beräknas enligt riktlinjerna i WHO-QOL-poängmanualen. En hög poäng representerar en hög nivå av QOL.

EORTC QLQ-30 (20) EORTC QLQ-30 består av 30 allmänt tillämpliga artiklar. Den innehåller en funktionsskala (punkt 1-5), en rollfunktionsskala (punkt 6,7), en generell symptomskala (punkt 8-19), skalor på kognitiv (punkt 20-25), emotionell (punkt 21-24). ) och social (punkt 26-27) fungerande, ekonomisk belastningsskala (punkt 28) och global hälsostatusskala (punkt 29,30). Poängsättning kommer att göras med hjälp av EORTC poängmanualen.

Ett högt betyg för en funktionsskala kommer att representera en hög/hälsosam funktionsnivå, ett högt betyg för globalt hälsostatus/QOL kommer att representera hög QOL men ett högt betyg för symtomskala/objekt kommer att representera en högre nivå av symptomatologi/problem.

Alla patienter kommer att instrueras att kontakta avdelningen om något symtom som tyder på en komplikation uppträtt. Ytterligare information om aktuell status eller dödsfall erhålls genom direktkontakt med remitterande läkare eller patienten per telefon/brev.

Statistisk analys Data kommer att analyseras enligt både intention-to-treat (ITT) och per protocol (PP) metoder. Baslinjeegenskaperna kommer att uttryckas i medelvärde (SD). Pearson chi-square-testet och Fischers exakta test kommer att användas för att jämföra kategoridata som är lämpligt. t-testet kommer att användas för jämförelse av kontinuerliga variabler. Kumulativ överlevnad kommer att uppskattas med hjälp av Kaplan-Meier livstabellanalys, och grupperna kommer att jämföras med log rank chi-kvadrattest.

QOL-poänganalysen kommer att göras med hjälp av ett parat 't'-test för jämförelse mellan baslinje och 1 månad och baslinje och 3 månader inom grupperna. MANOVA kommer att användas för att bedöma trenden för poängen.

Referenser

1. Malkan G, Mohandas KM. Epidemiologi av matsmältningscancer i Indien. I. Allmänna principer och esofaguscancer. Indian J Gastroenterol 1997;16(3):98-102
2. Wanebo HJ, Castle WN, Fechner RE. Är carcinom i gallblåsan en botbar lesion? Ann Surg 1982;195:624-31.
3. Kelly TR, Chamberlain TR. Carcinom i gallblåsan. Am J Surg 1982; 143:737-41
4. Morrow CF, Sutherland DE, Florack G, Eisenberg MM, Grage TB. Primär carcinom gallblåsa: Betydelsen av subserosala lesioner och resultat av aggressiv kirurgisk behandling och adjuvant kemoterapi. Surgery 1983;94:709-14
5. Kumaran V, Gulati MS, Paul SB, Pande GK, Sahni P, Chattopadhyay TK. Rollen av dubbelfas spiralformad CT för att bedöma respektabiliteten av karinom i gallblåsan. Eur Radiol 2002;12:1993-99.
6. Bismuth H, Castaing D, Traynor O. Resektion eller palliation; prioritet för kirurgi vid behandling av hilarcancer. World J Surg 1988; 12:39-47.
7. Huibregtse K, Tytgat GNJ. Palliativ behandling av gulsot genom transpapillär introduktion av gallendoprotes. Gut 1982; 23:371-5.
8. Bomull PB. Endoskopiska metoder för lindring av malignt obstruktiv gulsot. World J Surg 1984;8:854-61.
9. Dowsett JF, Vaira D, Hatfield AR, Cairns SR, Polydorou AA, Frost R, et al. Endoskopisk gallterapi med den kombinerade perkutana och endoskopiska vägen. Gastroenterology 1989;96:1180-6.
10. Polydorou AA, Cairns SR, Dowsett JF, Hatfield AR, Salmon PR, Cotton PB, et al. Lindring av proximal malign gallvägsobstruktion genom endoskopisk endoprotesinsättning. Gut 1991;32:685-9.
11. De Palma GD, Galloro G, Sicilliano S, Ivonini P, Catanzano C. Unilateral kontra bilateral endoskopisk leverkanaldränage hos patienter med malign hilar gallvägsobstruktion: resultat av en prospektiv, randomiserad och kontrollerad studie. Gastrointest Endosc 2001;53:547-53
12. Sherman S. Endoskopisk dränering av maligna hilar obstruktion: räcker en gallstent eller ska vi placera två? Gastrointest Endosc 2001;53:681-4.
13. Chang WH, Kortan P, Haber GB. Utfall hos patienter med bifurkationstumörer som genomgår unilateral kontra bilateral leverkanaldränage. Gastrointest Endosc 1998;47:354-62
14. Mehta S, Ozden ZS, Dhanireddy S, Pleskow DP, Chutanni R. Endoskopiska enkla kontra dubbla (bilaterala) Wallstents för palliation av maligna vismut typ III/IV hilar strikturer: jämförelse av kliniska resultat och kostnader (abstrakt). Gastrointest Endosc 1999;49:AB234.
15. De Palma, Angelo Pezzullo, Maria Rega, Unilateral placering av metallstentar för maligna hilar obstruktion: en prospektiv studie. Gastrointest Endosc 2003;55:50-5.
16. Bismuth H, Castaing D, Traynor O. Resektion eller palliation: prioritet för kirurgi vid behandling av hilarcancer. World j Surg 1988;12:39-47.
17. Gulati MS, Srinivasan A, Agarwal PP. Perkutan hantering av maligna biliär obstruktion: det indiska perspektivet. Tropical Gastroenterology 2003;24:47-58.
18. Ahuja V, Garg PK, Kumar D, Goindi G, Tandon RK. Närvaro av vit galla associerad med lägre överlevnad vid maligna gallvägsobstruktion. Gastrointest Endosc 2002;55:186-91.
19. Världshälsoorganisationens handbok för rapportering av resultat av cancerbehandling. Världshälsoorganisationens publikation nr .48 Genève Världshälsoorganisationen 1979.
20. Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B, Bullinger M, Cull A, Duez NJ et al. Den europeiska organisationen för forskning och behandling av cancer QLQ-C30: ett livskvalitetsinstrument för användning i internationella kliniska prövningar inom onkologi. J Natl Cancer Inst 1993;85:365-76.