Drenaje endoscópico versus percutáneo para bloqueo hiliar en cáncer de vesícula biliar

Hipótesis: la colocación de stents biliares percutáneos es superior a la colocación de stents endoscópicos en el drenaje biliar exitoso en un 20% en pacientes con bloqueo hiliar maligno no resecable debido a carcinoma de vesícula biliar.

Antecedentes: la obstrucción biliar maligna en el hilio hepático es causada por un grupo heterogéneo de tumores que incluyen colangiocarcinoma, cáncer de vesícula biliar (CaGB) y cáncer metastásico. CaGB es la causa más común de obstrucción hiliar maligna en la India (1). La ictericia es la segunda presentación más común y ocurre en el 30-60% de los pacientes con CaGB (2-5). Es de naturaleza obstructiva y frecuentemente asociado con prurito, lo cual es muy molesto para los pacientes. La mayoría de los pacientes con CaGB con ictericia obstructiva quirúrgica no son susceptibles de una resección quirúrgica curativa (5) y, por lo tanto, el objetivo del tratamiento es la paliación eficaz. Aunque el bypass bilioentérico quirúrgico ha sido el enfoque paliativo tradicional (6), se asocia con una morbilidad y mortalidad sustanciales. Existen alternativas no quirúrgicas en forma de drenaje percutáneo y endoscópico (7-8). El drenaje unilateral de un solo lóbulo hepático puede ser suficiente para paliar la ictericia y el prurito y mejorar la calidad de vida (9-15). Algunos ensayos han demostrado que el drenaje endoscópico es mejor que el drenaje percutáneo en pacientes con obstrucción del conducto biliar del extremo inferior debido a cáncer pancreático y periampular. Sin embargo, el escenario es bastante diferente en pacientes con obstrucción hiliar maligna. El drenaje endoscópico se asocia con una mayor incidencia de colangitis en pacientes con bloqueo en la confluencia (Bismuto tipos 2 y 3) y la tasa de éxito varía del 40% al 80%, mientras que el drenaje percutáneo puede estar asociado con complicaciones como fuga biliar y sangrado. No ha habido ningún ensayo aleatorizado que compare el drenaje endoscópico y percutáneo en pacientes con obstrucción hiliar maligna sola.

Objetivo: Comparar la PTBD unilateral y la colocación de stent endoscópico en pacientes con CaGB con bloqueo hiliar en términos de Drenaje exitoso y Calidad de vida Pacientes y Métodos Se incluirán en el estudio pacientes consecutivos con CaGB e ictericia. El diagnóstico de CaGB y obstrucción biliar se establecerá sobre la base de una ecografía del abdomen y una tomografía computarizada de fase dual. La confirmación histológica y/o citológica de la malignidad se establecerá siempre que sea posible mediante una biopsia FNAC/trucut. El bloque Hilar se clasificará de acuerdo con la clasificación de Bismuth Corlette con base en las investigaciones previas al procedimiento (16). La diferenciación final entre los bloqueos de tipo 2 y 3 se basará en los hallazgos observados durante la intervención.

Criterios de inclusión CaGB con bloqueo hiliar no apto para resección curativa con uno o más de los siguientes criterios: (i) Ictericia con bilirrubina sérica >10 mg/dl, (ii) Prurito, (iii) Colangitis Criterios de exclusión: Mal estado funcional: Karnofsky índice < 60, Bloqueo hiliar tipo 1 y 4, Ascitis no controlada, Obstrucción duodenal, Pacientes que optaron por colocación de stent metálico.

Cálculo del tamaño de la muestra: se calculó que el número de pacientes que se incluirían sería de 91 pacientes en cada grupo, asumiendo que el drenaje percutáneo será mejor que el drenaje endoscópico en un 20 %. El tamaño de la muestra se calculó mediante la fórmula para una potencia del 80% y error alfa de 0,05.

Los pacientes se dividirán aleatoriamente en dos grupos utilizando bloques aleatorios generados por una computadora.

Grupo A: drenaje biliar percutáneo (PTBD) Grupo B: colocación de stent endoscópico (ES) Preparación previa al procedimiento(17) Los pacientes se someterán a investigaciones detalladas y se obtendrá un consentimiento informado.

El procedimiento se realizará bajo sedación consciente (midazolam y pentozocina) con una infiltración liberal de anestésico local en el sitio y la cápsula del hígado para PTBD.

1. Procedimiento PTBD (17) Para el PTBD se utilizará un enfoque del lado derecho o izquierdo. Una vez que se logre la entrada a un conducto adecuado, se utilizará la técnica estándar de Seldinger para colocar una guía en el sistema biliar. Se dilatará la vía y tras cruzar la obstrucción con una guía hidrofílica se colocará un catéter biliar anular para drenaje interno-externo. En una sesión posterior, se colocará un stent recto de plástico (poliuretano) de 10 F en el sistema a través de la obstrucción para proporcionar drenaje interno.
2. Colocación de stent endoscópico (18) Se utilizará un duodenoscopio terapéutico y un esfinterotomo estándar para la canulación del conducto biliar. Se utilizará una guía hidrofílica para cruzar la estenosis maligna. Después de cruzar la estenosis, se pasará un catéter guía sobre el cable guía y luego se insertará un stent de plástico recto de 10 F a través de la estenosis sobre el cable guía.

Medidas de resultado primarias:

1. Drenaje exitoso: una disminución de la bilirrubina a menos del 75% del valor previo al tratamiento dentro de los 7 días
2. Colangitis temprana: Ocurre dentro de las 48 horas a los 7 días del procedimiento como se evidencia por fiebre, leucocitosis y empeoramiento de las LFT.
3. Calidad de vida

Medidas de resultado secundarias:

1. Complicaciones
2. Mortalidad relacionada con el procedimiento y a los 30 días
3. El tiempo de permeabilidad del stent estará definido por el tiempo hasta la oclusión del stent.

Los parámetros hematológicos y bioquímicos se evaluarán los días 2 y 7, 1 mes después de la colocación del stent y cada 3 meses a partir de entonces. Los pacientes serán reevaluados 7 días, 1 mes después de la colocación del stent y 3 meses después.

La calidad de vida se evaluará mediante los cuestionarios preprocedimiento WHO-QOL BREF26 y EORTC QLQ-30, al mes ya los 3 meses.

Organización Mundial de la Salud-QOL BREF-26 (19) Tiene 26 ítems, que cubren los dominios físico, psicológico, social y ambiental. La actividad diaria se califica de acuerdo con la escala de 5 grados del estado funcional recomendada por la OMS. Las puntuaciones de dominio de WHO-QOL se calcularán utilizando las pautas proporcionadas en el manual de puntuación de WHO-QOL. Una puntuación alta representa un alto nivel de calidad de vida.

EORTC QLQ-30 (20) El EORTC QLQ-30 consta de 30 elementos de aplicación general. Incorpora una escala funcional (ítems 1-5), una escala de funcionamiento de roles (ítems 6,7), una escala de síntomas generales (ítems 8-19), escalas sobre cognitiva (ítems 20-25), emocional (ítems 21-24 ) y funcionamiento social (ítems 26-27), escala de tensión financiera (ítem 28) y escala de estado de salud global (ítem 29,30). La puntuación se realizará utilizando el manual de puntuación de la EORTC.

Una puntuación alta para una escala funcional representará un nivel de funcionamiento alto/saludable, una puntuación alta para el estado de salud global/CdV representará una CdV alta, pero una puntuación alta para la escala/elemento de síntomas representará un nivel más alto de sintomatología/problema.

Se indicará a todos los pacientes que se pongan en contacto con el departamento, si aparece algún síntoma que sugiera una complicación. Se obtendrá información adicional sobre el estado actual o la muerte mediante contacto directo con el médico remitente o el paciente por teléfono/carta.

Análisis estadístico Los datos se analizarán según los métodos por intención de tratar (ITT) y por protocolo (PP). Las características basales se expresarán en media (DE). La prueba de chi-cuadrado de Pearson y la prueba exacta de Fischer se utilizarán para la comparación de datos categóricos, según corresponda. La prueba t se utilizará para la comparación de variables continuas. La supervivencia acumulada se estimará utilizando el análisis de la tabla de vida de Kaplan-Meier, y los grupos se compararán mediante la prueba de chi-cuadrado de rango logarítmico.

El análisis de la puntuación de calidad de vida se realizará mediante la prueba 't' pareada para la comparación entre la línea de base y 1 mes y la línea de base y 3 meses dentro de los grupos. MANOVA se utilizará para evaluar la tendencia de las puntuaciones.

Referencias

1. Malkan G, Mohandas KM. Epidemiología de los cánceres digestivos en la India. I. Principios generales y cáncer de esófago. Indio J Gastroenterol 1997;16(3):98-102
2. Wanebo HJ, Castillo WN, Fechner RE. ¿El carcinoma de vesícula biliar es una lesión curable? Ann Surg 1982;195:624-31.
3. Kelly TR, Chambelán TR. Carcinoma de la vesícula biliar. Am J Surg 1982; 143:737-41
4. Morrow CF, Sutherland DE, Florack G, Eisenberg MM, Grage TB. Carcinoma primario de vesícula biliar: Importancia de las lesiones subserosas y los resultados del tratamiento quirúrgico agresivo y la quimioterapia adyuvante. Cirugía 1983;94:709-14
5. Kumaran V, Gulati MS, Paul SB, Pande GK, Sahni P, Chattopadhyay TK. El papel de la TC helicoidal de fase dual en la evaluación de la respetabilidad del carcinoma de la vesícula biliar. Eur Radiol 2002;12:1993-99.
6. Bismuth H, Castaing D, Traynor O. Resección o paliación; prioridad de la cirugía en el tratamiento del cáncer hiliar. World J Surg 1988; 12:39-47.
7. Huibregtse K, Tytgat GNJ. Tratamiento paliativo de la ictericia mediante introducción transpapilar de endoprótesis biliar. Tripa 1982; 23:371-5.
8. Algodón PB. Métodos endoscópicos para el alivio de la ictericia obstructiva maligna. World J Surg 1984;8:854-61.
9. Dowsett JF, Vaira D, Hatfield AR, Cairns SR, Polydorou AA, Frost R, et al. Terapia biliar endoscópica por vía combinada percutánea y endosópica. Gastroenterología 1989;96:1180-6.
10. Polydorou AA, Cairns SR, Dowsett JF, Hatfield AR, Salmon PR, Cotton PB, et al. Paliación de la obstrucción biliar maligna proximal por inserción endoscópica de endoprótesis. Tripa 1991;32:685-9.
11. De Palma GD, Galloro G, Sicilliano S, Ivonini P, Catanzano C. Drenaje endoscópico del conducto hepático unilateral versus bilateral en pacientes con obstrucción biliar hiliar maligna: resultados de un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado. Gastrointest Endosc 2001;53:547-53
12. Sherman S. Drenaje endoscópico de la obstrucción hiliar maligna: ¿es suficiente una endoprótesis biliar o debemos colocar dos? Gastrointest Endosc 2001;53:681-4.
13. Chang WH, Kortan P, Haber GB. Resultado en pacientes con tumores en bifurcación que se someten a drenaje del conducto hepático unilateral versus bilateral. Gastrointest Endosc 1998;47:354-62
14. Mehta S, Ozden ZS, Dhanireddy S, Pleskow DP, Chutanni R. Wallstents endoscópicos simples versus dobles (bilaterales) para paliación de estenosis hiliares malignas de bismuto tipo III/IV: comparación de resultados clínicos y costos (resumen). Gastrointest Endosc 1999;49:AB234.
15. De Palma, Angelo Pezzullo, Maria Rega, Colocación unilateral de stents metálicos para la obstrucción hiliar maligna: un estudio prospectivo. Gastrointest Endosc 2003;55:50-5.
16. Bismuth H, Castaing D, Traynor O. Resección o paliación: prioridad de la cirugía en el tratamiento del cáncer hiliar. World j Surg 1988;12:39-47.
17. Gulati MS, Srinivasan A, Agarwal PP. Manejo percutáneo de la obstrucción biliar maligna: la perspectiva india. Gastroenterología Tropical 2003;24:47-58.
18. Ahuja V, Garg PK, Kumar D, Goindi G, Tandon RK. Presencia de bilis blanca asociada a menor supervivencia en obstrucción biliar maligna. Gastrointest Endosc 2002;55:186-91.
19. Manual de la Organización Mundial de la Salud para informar los resultados del tratamiento del cáncer. Publicación de la Organización Mundial de la Salud No. 48 Ginebra Organización Mundial de la Salud 1979.
20. Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B, Bullinger M, Cull A, Duez NJ et al. La Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer QLQ-C30: un instrumento de calidad de vida para su uso en ensayos clínicos internacionales en oncología. J Natl Cancer Inst 1993;85:365-76.