Endoskopowy i przezskórny drenaż w przypadku bloku wnęki w raku pęcherzyka żółciowego

Hipoteza: Przezskórne stentowanie dróg żółciowych przewyższa stentowanie endoskopowe w zapewnieniu skutecznego drenażu dróg żółciowych o 20% u pacjentów z nieoperacyjnym złośliwym blokiem wnęki wywołanym rakiem pęcherzyka żółciowego.

Wstęp: Złośliwa niedrożność dróg żółciowych we wnęce wątroby jest spowodowana heterogenną grupą nowotworów, do której należą rak dróg żółciowych, rak pęcherzyka żółciowego (CaGB) i rak z przerzutami. CaGB jest najczęstszą przyczyną złośliwej niedrożności wnęki w Indiach (1). Żółtaczka jest drugim najczęstszym objawem i występuje u 30-60% pacjentów z CaGB (2-5). Ma charakter obturacyjny i często towarzyszy mu świąd, który jest bardzo niepokojący dla pacjentów. Większość pacjentów z CaGB z chirurgiczną żółtaczką obturacyjną nie nadaje się do resekcji chirurgicznej prowadzącej do wyleczenia (5), dlatego celem leczenia jest skuteczne leczenie paliatywne. Chociaż chirurgiczne pomostowanie żółciowo-jelitowe było tradycyjnym podejściem paliatywnym (6), wiąże się ono ze znaczną chorobowością i śmiertelnością. Dostępne są nieoperacyjne alternatywy w postaci drenażu przezskórnego i endoskopowego (7-8). Jednostronny drenaż pojedynczego płata wątroby może wystarczyć do złagodzenia żółtaczki i świądu oraz poprawy jakości życia (9-15). W kilku badaniach wykazano, że drenaż endoskopowy jest lepszy niż drenaż przezskórny u pacjentów z niedrożnością dolnego odcinka przewodu żółciowego spowodowaną rakiem trzustki i raka okołowierzchołkowego. Jednak scenariusz jest zupełnie inny u pacjentów ze złośliwą niedrożnością wnęki. Drenaż endoskopowy wiąże się z większą częstością występowania zapalenia dróg żółciowych u pacjentów z blokadą u zbiegu dróg żółciowych (bizmut typu 2 i 3), a odsetek powodzeń waha się od 40% do 80%, podczas gdy drenaż przezskórny może wiązać się z powikłaniami, takimi jak wyciek żółci i krwawienie. Nie przeprowadzono randomizowanego badania porównującego drenaż endoskopowy i przezskórny u pacjentów ze złośliwą niedrożnością wnęki.

Cel: Porównanie jednostronnego stentowania PTBD i stentowania endoskopowego u pacjentów z CaGB z blokiem wnęki pod względem skutecznego drenażu i jakości życia pacjentów i metod. Do badania zostaną włączeni kolejni pacjenci z CaGB i żółtaczką. Rozpoznanie CaGB i niedrożności dróg żółciowych zostanie ustalone na podstawie USG jamy brzusznej i dwufazowej tomografii komputerowej. Histologiczne i/lub cytologiczne potwierdzenie złośliwości zostanie ustalone w miarę możliwości poprzez wykonanie biopsji FNAC/trucut. Blok wnęki zostanie sklasyfikowany zgodnie z klasyfikacją Bismuth Corlette na podstawie badań przedzabiegowych (16). Ostateczne rozróżnienie między blokami typu 2 i 3 będzie oparte na ustaleniach odnotowanych podczas interwencji.

Kryteria włączenia CaGB z blokiem wnęki nienadający się do resekcji z wyleczeniem i co najmniej jednym z następujących kryteriów: (i) Żółtaczka ze stężeniem bilirubiny w surowicy >10 mg/dl, (ii) Świąd, (iii) Zapalenie dróg żółciowych Kryteria wykluczenia: Zły stan sprawności: Karnofsky'ego indeks < 60, blok wnęki typu 1 i 4, niekontrolowane wodobrzusze, niedrożność dwunastnicy, pacjenci, którzy zdecydowali się na założenie metalowego stentu.

Obliczenie wielkości próby: Liczbę pacjentów do włączenia obliczono na 91 pacjentów w każdej grupie w oparciu o założenie, że drenaż przezskórny będzie o 20% lepszy niż drenaż endoskopowy. Liczebność próby obliczono ze wzoru na moc 80% i błąd alfa 0,05.

Pacjenci zostaną losowo podzieleni na dwie grupy za pomocą losowych bloków generowanych przez komputer.

Grupa A - przezskórny drenaż dróg żółciowych (PTBD) Grupa B - stentowanie endoskopowe (ES) Przygotowanie przedzabiegowe(17) Pacjenci zostaną poddani szczegółowym badaniom i uzyskają świadomą zgodę.

Zabieg zostanie wykonany w sedacji świadomej (midazolam i pentozocyna) z obficie naciekiem środka miejscowo znieczulającego w miejscu i torebce wątroby w przypadku PTBD.

1. Procedura PTBD (17) W przypadku PTBD zastosowane zostanie podejście z prawej lub lewej strony. Po uzyskaniu dostępu do odpowiedniego przewodu zostanie zastosowana standardowa technika Seldingera w celu umieszczenia prowadnika w układzie żółciowym. Droga zostanie poszerzona i po przekroczeniu przeszkody prowadnikiem hydrofilowym zostanie założony pierścieniowy cewnik żółciowy zapewniający drenaż wewnętrzny-zewnętrzny. Podczas kolejnej sesji, prosty stent z tworzywa sztucznego (poliuretan) o średnicy 10 F zostanie umieszczony w systemie w poprzek przeszkody w celu zapewnienia wewnętrznego drenażu.
2. Stentowanie endoskopowe (18) Do kaniulacji dróg żółciowych zostanie użyty duodenoskop terapeutyczny i standardowy sfinkterotom. Do przekroczenia złośliwego zwężenia zostanie użyty prowadnik hydrofilowy. Po przekroczeniu zwężenia przez prowadnik zostanie wprowadzony cewnik prowadzący, a następnie w poprzek zwężenia nad prowadnikiem zostanie wprowadzony prosty plastikowy stent o średnicy 10 F.

Podstawowe miary wyników:

1. Skuteczny drenaż: spadek bilirubiny poniżej 75% wartości sprzed leczenia w ciągu 7 dni
2. Wczesne zapalenie dróg żółciowych: pojawiające się w ciągu 48 godzin do 7 dni od zabiegu, na co wskazuje gorączka, leukocytoza i pogorszenie LFT.
3. Jakość życia

Miary wyników drugorzędowych:

1. Komplikacje
2. Śmiertelność związana z zabiegiem i 30-dniowa
3. Czas drożności stentu będzie określony przez czas do okluzji stentu.

Parametry hematologiczne i biochemiczne będą oceniane w dniach 2 i 7, 1 miesiąc po umieszczeniu stentu, a następnie co 3 miesiące. Pacjenci zostaną poddani ponownej ocenie 7 dni, 1 miesiąc po umieszczeniu stentu i 3 miesiące później.

Jakość życia zostanie oceniona za pomocą kwestionariuszy WHO-QOL BREF26 i EORTC QLQ-30 przed zabiegiem, po 1 miesiącu i po 3 miesiącach.

Światowa Organizacja Zdrowia-QOL BREF-26 (19) Zawiera 26 pozycji, które obejmują domeny fizyczne, psychologiczne, społeczne i środowiskowe. Codzienna aktywność jest oceniana zgodnie z 5-stopniową skalą stanu sprawności zalecaną przez WHO. Wyniki domeny WHO-QOL zostaną obliczone zgodnie z wytycznymi podanymi w podręczniku punktacji WHO-QOL. Wysoki wynik oznacza wysoki poziom QOL.

EORTC QLQ-30 (20) EORTC QLQ-30 składa się z 30 pozycji mających ogólne zastosowanie. Zawiera skalę funkcjonalną (pozycje 1-5), skalę funkcjonowania roli (pozycja 6,7), skalę objawów ogólnych (pozycja 8-19), skale poznawcze (pozycje 20-25), emocjonalne (pozycje 21-24). ) i społecznego (poz. 26-27), skali obciążenia finansowego (poz. 28) oraz skali globalnego stanu zdrowia (poz. 29,30). Punktacja zostanie przeprowadzona przy użyciu podręcznika punktacji EORTC.

Wysoki wynik na skali funkcjonalnej będzie reprezentował wysoki/zdrowy poziom funkcjonowania, wysoki wynik na ogólnym stanie zdrowia/QOL będzie reprezentował wysoką jakość życia, ale wysoki wynik na skali objawów/pozycja będzie reprezentować wyższy poziom symptomatologii/problemu.

Wszyscy pacjenci zostaną poinstruowani, aby skontaktować się z oddziałem, jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy sugerujące powikłanie. Dodatkowe informacje dotyczące aktualnego stanu lub zgonu można uzyskać poprzez bezpośredni kontakt telefoniczny/listowny z lekarzem kierującym lub pacjentem.

Analiza statystyczna Dane zostaną przeanalizowane zgodnie z metodami zgodnymi z zamiarem leczenia (ITT) i zgodnie z protokołem (PP). Charakterystyka wyjściowa zostanie wyrażona jako średnia (SD). Test chi-kwadrat Pearsona i dokładny test Fischera zostaną użyte do porównania danych kategorycznych, jeśli to konieczne. Test t będzie używany do porównywania zmiennych ciągłych. Skumulowane przeżycie zostanie oszacowane za pomocą analizy tabeli życia Kaplana-Meiera, a grupy zostaną porównane za pomocą testu logarytmicznego chi-kwadrat rang.

Analiza wyniku QOL zostanie przeprowadzona za pomocą testu sparowanego „t” w celu porównania między wartością wyjściową a 1 miesiącem oraz wartością wyjściową i 3 miesiącami w obrębie grup. MANOVA zostanie wykorzystana do oceny trendu wyników.

Bibliografia

1. Malkan G, Mohandas KM. Epidemiologia nowotworów przewodu pokarmowego w Indiach. I. Zasady ogólne i rak przełyku. Indian J Gastroenterol 1997;16(3):98-102
2. Wanebo HJ, Castle WN, Fechner RE. Czy rak pęcherzyka żółciowego jest chorobą uleczalną? Ann Surg 1982;195:624-31.
3. Kelly TR, Chamberlain TR. Rak pęcherzyka żółciowego. Am J Surg 1982; 143:737-41
4. Morrow CF, Sutherland DE, Florack G, Eisenberg MM, Grage TB. Pierwotny rak pęcherzyka żółciowego: znaczenie zmian podsurowiówkowych a wyniki agresywnego leczenia chirurgicznego i uzupełniającej chemioterapii. Chirurgia 1983;94:709-14
5. Kumaran V, Gulati MS, Paul SB, Pande GK, Sahni P, Chattopadhyay TK. Rola dwufazowej helikalnej tomografii komputerowej w ocenie prawidłowości raka pęcherzyka żółciowego. Eur Radiol 2002;12:1993-99.
6. Bizmut H, Castaing D, Traynor O. Resekcja lub leczenie paliatywne; priorytet chirurgii w leczeniu raka wnęki. Świat J Surg 1988; 12:39-47.
7. Huibregtse K, Tytgat GNJ. Paliatywne leczenie żółtaczki poprzez przezbrodawkowe wprowadzenie endoprotezy dróg żółciowych. jelita 1982; 23:371-5.
8. Bawełna PB. Endoskopowe metody łagodzenia złośliwej żółtaczki obturacyjnej. Świat J Surg 1984;8:854-61.
9. Dowsett JF, Vaira D, Hatfield AR, Cairns SR, Polydorou AA, Frost R i in. Endoskopowa terapia dróg żółciowych z wykorzystaniem połączonej drogi przezskórnej i endosopowej. Gastroenterologia 1989;96:1180-6.
10. Polydorou AA, Cairns SR, Dowsett JF, Hatfield AR, Salmon PR, Cotton PB i in. Paliacja proksymalnej złośliwej niedrożności dróg żółciowych przez endoskopowe wprowadzenie endoprotezy. Jelita 1991;32:685-9.
11. De Palma GD, Galloro G, Sicilliano S, Ivonini P, Catanzano C. Jednostronny kontra obustronny endoskopowy drenaż przewodu wątrobowego u pacjentów ze złośliwą niedrożnością dróg żółciowych wnęki: wyniki prospektywnego, randomizowanego i kontrolowanego badania. Gastrointest Endosc 2001;53:547-53
12. Sherman S. Endoskopowy drenaż złośliwej niedrożności wnęki: czy jeden stent do dróg żółciowych wystarczy, czy należy założyć dwa? Gastrointest Endosc 2001;53:681-4.
13. Chang WH, Kortan P, Haber GB. Wyniki u pacjentów z guzami bifurkacyjnymi, którzy przechodzą jednostronny i obustronny drenaż przewodu wątrobowego. Gastrointest Endosc 1998;47:354-62
14. Mehta S, Ozden ZS, Dhanireddy S, Pleskow DP, Chutanni R. Endoskopowe pojedyncze kontra podwójne (dwustronne) stenty ścienne do paliatywnego leczenia złośliwych zwężeń wnęki bizmutu typu III/IV: porównanie wyników klinicznych i kosztów (streszczenie). Gastrointest Endosc 1999;49:AB234.
15. De Palma, Angelo Pezzullo, Maria Rega, Jednostronne umieszczenie stentów metalowych w przypadku złośliwej niedrożności wnęki: badanie prospektywne. Gastrointest Endosc 2003;55:50-5.
16. Bizmut H, Castaing D, Traynor O. Resekcja lub paliacja: priorytet operacji w leczeniu raka wnęki. World j Surg 1988;12:39-47.
17. Gulati MS, Srinivasan A, Agarwal PP. Przezskórne zarządzanie złośliwą niedrożnością dróg żółciowych: perspektywa indyjska. Tropical Gastroenterology 2003;24:47-58.
18. Ahuja V, Garg PK, Kumar D, Goindi G, Tandon RK. Obecność białej żółci związana z niższym przeżyciem w złośliwej niedrożności dróg żółciowych. Gastrointest Endosc 2002;55:186-91.
19. Podręcznik Światowej Organizacji Zdrowia dotyczący zgłaszania wyników leczenia raka. Publikacja Światowej Organizacji Zdrowia nr 48 Genewa Światowa Organizacja Zdrowia 1979.
20. Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B, Bullinger M, Cull A, Duez NJ i in. Europejska Organizacja Badań i Leczenia Raka QLQ-C30: instrument jakości życia do użytku w międzynarodowych badaniach klinicznych w onkologii. J Natl Cancer Inst 1993;85:365-76.