Drenagem endoscópica versus percutânea para bloqueio hilar no câncer de vesícula biliar

Hipótese: O stent biliar percutâneo é superior ao stent endoscópico no fornecimento de drenagem biliar bem-sucedida em 20% em pacientes com bloqueio hilar maligno irressecável devido a carcinoma de vesícula biliar.

Introdução: A obstrução biliar maligna no hilo hepático é causada por um grupo heterogêneo de tumores que incluem colangiocarcinoma, câncer de vesícula biliar (CaGB) e câncer metastático. CaGB é a causa mais comum de obstrução hilar maligna na Índia (1). A icterícia é a segunda apresentação mais comum e ocorre em 30-60% dos pacientes com CaGB (2-5). É de natureza obstrutiva e frequentemente associada a prurido, o que é muito perturbador para os pacientes. A maioria dos pacientes com CaGB com icterícia obstrutiva cirúrgica não são passíveis de ressecção cirúrgica curativa (5) e, portanto, paliação eficaz é o objetivo do tratamento. Embora a derivação bilioentérica cirúrgica tenha sido a abordagem paliativa tradicional (6), ela está associada a morbidade e mortalidade substanciais. Alternativas não cirúrgicas na forma de drenagem percutânea e endoscópica estão disponíveis (7-8). A drenagem unilateral de um único lobo hepático pode ser suficiente para aliviar a icterícia e o prurido e melhorar a qualidade de vida (9-15). Alguns estudos demonstraram que a drenagem endoscópica é melhor do que a drenagem percutânea em pacientes com obstrução do ducto biliar inferior devido a câncer pancreático e periampular. No entanto, o cenário é bem diferente em pacientes com obstrução maligna hilar. A drenagem endoscópica está associada a maior incidência de colangite em pacientes com bloqueio na confluência (Bismuto tipos 2 e 3) e a taxa de sucesso varia de 40% a 80%, enquanto a drenagem percutânea pode estar associada a complicações como vazamento biliar e sangramento. Não há nenhum estudo randomizado comparando drenagem endoscópica e percutânea em pacientes com obstrução hilar maligna isolada.

Objetivo: Comparar PTBD unilateral e stent endoscópico em pacientes com CaGB com bloqueio hilar em termos de drenagem bem-sucedida e qualidade de vida. Pacientes e métodos Pacientes consecutivos com CaGB e icterícia serão incluídos no estudo. O diagnóstico de CaGB e obstrução biliar será estabelecido com base em uma ultrassonografia do abdome e uma tomografia computadorizada de fase dupla. A confirmação histológica e/ou citológica da malignidade será estabelecida sempre que possível por meio de uma PAAF/biópsia de trucut. O bloqueio hilar será classificado de acordo com a classificação de Bismuth Corlette com base nas investigações pré-procedimento (16). A diferenciação final entre os bloqueios tipo 2 e 3 será baseada nos achados observados durante a intervenção.

Critérios de inclusão CaGB com bloqueio hilar não adequado para ressecção curativa com um ou mais dos seguintes critérios: (i) Icterícia com bilirrubina sérica >10 mg/dl, (ii) Prurido, (iii) Colangite Critérios de exclusão: Status de desempenho ruim: Karnofsky índice < 60, Bloqueio hilar tipo 1 e 4, Ascite não controlada, Obstrução duodenal, Pacientes que optaram pela inserção de stent metálico.

Cálculo do tamanho da amostra: O número de pacientes a serem incluídos foi calculado em 91 pacientes em cada grupo com base na suposição de que a drenagem percutânea será melhor do que a drenagem endoscópica em 20%. O tamanho da amostra foi calculado pela fórmula para poder de 80% e erro alfa de 0,05.

Os pacientes serão divididos aleatoriamente em dois grupos por meio de blocos aleatórios gerados por um computador.

Grupo A - drenagem biliar percutânea (PTBD) Grupo B - colocação de stent endoscópico (ES) Preparação pré-procedimento(17) Os pacientes serão submetidos a investigações detalhadas e um consentimento informado será obtido.

O procedimento será realizado sob sedação consciente (midazolam e pentozocina) com infiltração liberal de anestésico local no local e na cápsula do fígado para PTBD.

1. Procedimento PTBD (17) Uma abordagem do lado direito ou esquerdo será usada para PTBD. Assim que a entrada for obtida em um duto adequado, a técnica padrão de Seldinger será usada para colocar um fio-guia no sistema biliar. O trajeto será dilatado e após cruzar a obstrução com um fio-guia hidrofílico, um cateter biliar em anel será colocado para fazer a drenagem interno-externa. Em uma sessão subsequente, um stent plástico reto de 10 F (poliuretano) será colocado no sistema através da obstrução para fornecer drenagem interna.
2. Stent endoscópico (18) Um duodenoscópio terapêutico e um esfincterótomo padrão serão usados ​​para canulação do ducto biliar. Um fio-guia hidrofílico será usado para atravessar a estenose maligna. Depois que a estenose for cruzada, um cateter-guia será passado sobre o fio-guia e, em seguida, um stent plástico reto de 10 F será inserido na estenose sobre o fio-guia.

Medidas de resultados primários:

1. Drenagem bem-sucedida: diminuição da bilirrubina para menos de 75% do valor pré-tratamento em 7 dias
2. Colangite precoce: ocorrendo dentro de 48 horas a 7 dias após o procedimento, evidenciada por febre, leucocitose e piora dos testes da função hepática.
3. Qualidade de vida

Medidas de resultados secundários:

1. Complicações
2. Mortalidade relacionada ao procedimento e em 30 dias
3. O tempo de patência do stent será definido pelo tempo até a oclusão do stent.

Parâmetros hematológicos e bioquímicos serão avaliados nos dias 2 e 7, 1 mês após a colocação do stent e a cada 3 meses a partir de então. Os pacientes serão reavaliados 7 dias, 1 mês após a colocação do stent e 3 meses depois.

A qualidade de vida será avaliada por meio dos questionários WHO-QOL BREF26 e EORTC QLQ-30 pré-procedimento, em 1 mês e em 3 meses.

World Health Organization-QOL BREF-26 (19) Possui 26 itens, que abrangem os domínios físico, psicológico, social e ambiental. A atividade diária é graduada de acordo com a escala de 5 graus de status de desempenho recomendada pela OMS. As pontuações dos domínios do WHO-QOL serão calculadas usando as diretrizes dadas no manual de pontuação do WHO-QOL. Uma pontuação alta representa um alto nível de QV.

EORTC QLQ-30 (20) O EORTC QLQ-30 consiste em 30 itens de aplicação geral. Ele incorpora uma escala funcional (itens 1-5), uma escala de desempenho de papel (item 6,7), uma escala de sintomas gerais (item 8-19), escalas cognitivas (item 20-25), emocionais (itens 21-24 ) e funcionamento social (itens 26-27), escala de estresse financeiro (item 28) e escala de estado de saúde global (item 29,30). A pontuação será feita usando o manual de pontuação do EORTC.

Uma pontuação alta para uma escala funcional representará um nível de funcionamento alto/saudável, uma pontuação alta para estado de saúde global/QV representará QV alta, mas uma pontuação alta para escala/item de sintomas representará um nível mais alto de sintomatologia/problema.

Todos os pacientes serão instruídos a entrar em contato com o departamento, caso surja algum sintoma sugestivo de complicação. Informações adicionais sobre o estado atual ou óbito serão obtidas por contato direto com o médico solicitante ou com o paciente por telefone/carta.

Análise estatística Os dados serão analisados ​​de acordo com os métodos de intenção de tratar (ITT) e por protocolo (PP). As características basais serão expressas em média (DP). O teste do qui-quadrado de Pearson e o teste exato de Fischer serão usados ​​para comparação de dados categóricos conforme apropriado. O teste t será utilizado para comparação de variáveis ​​contínuas. A sobrevida cumulativa será estimada pela análise da tabela de vida de Kaplan-Meier, e os grupos serão comparados pelo teste qui-quadrado de log rank.

A análise do escore de QV será feita por meio do teste 't' pareado para comparação entre a linha de base e 1 mês e a linha de base e 3 meses dentro dos grupos. A MANOVA será utilizada para avaliar a tendência dos escores.

Referências

1. Malkan G, Mohandas KM. Epidemiologia dos cânceres digestivos na Índia. I. Princípios gerais e câncer de esôfago. Indian J Gastroenterol 1997;16(3):98-102
2. Wanebo HJ, Castle WN, Fechner RE. O carcinoma da vesícula biliar é uma lesão curável? Ann Surg 1982;195:624-31.
3. Kelly TR, Chamberlain TR. Carcinoma da vesícula biliar. Am J Surg 1982; 143:737-41
4. Morrow CF, Sutherland DE, Florack G, Eisenberg MM, Grage TB. Carcinoma primário da vesícula biliar: Significado das lesões subserosas e resultados do tratamento cirúrgico agressivo e quimioterapia adjuvante. Cirurgia 1983;94:709-14
5. Kumaran V, Gulati MS, Paul SB, Pande GK, Sahni P, Chattopadhyay TK. O papel da TC helicoidal de fase dupla na avaliação da respeitabilidade do carcinoma da vesícula biliar. Eur Radiol 2002;12:1993-99.
6. Bismuto H, Castaing D, Traynor O. Ressecção ou paliação; prioridade da cirurgia no tratamento do câncer hilar. World J Surg 1988; 12:39-47.
7. Huibregtse K, Tytgat GNJ. Tratamento paliativo da icterícia por introdução transpapilar de endoprótese biliar. Gut 1982; 23:371-5.
8. Algodão PB. Métodos endoscópicos para alívio da icterícia obstrutiva maligna. World J Surg 1984;8:854-61.
9. Dowsett JF, Vaira D, Hatfield AR, Cairns SR, Polydorou AA, Frost R, et al. Terapia biliar endoscópica usando a via combinada percutânea e endosópica. Gastroenterologia 1989;96:1180-6.
10. Polydorou AA, Cairns SR, Dowsett JF, Hatfield AR, Salmon PR, Cotton PB, et al. Paliação da obstrução biliar maligna proximal pela inserção de endoprótese endoscópica. Gut 1991;32:685-9.
11. De Palma GD, Galloro G, Sicilliano S, Ivonini P, Catanzano C. Drenagem endoscópica unilateral versus bilateral do ducto hepático em pacientes com obstrução biliar hilar maligna: resultados de um estudo prospectivo, randomizado e controlado. Gastrointestinal Endosc 2001;53:547-53
12. Sherman S. Drenagem endoscópica de obstrução hilar maligna: um stent biliar é suficiente ou devemos colocar dois? Gastrointestinal Endosc 2001;53:681-4.
13. Chang WH, Kortan P, Haber GB. Resultado em pacientes com tumores de bifurcação submetidos à drenagem unilateral versus bilateral do ducto hepático. Gastrointestinal Endosc 1998;47:354-62
14. Mehta S, Ozden ZS, Dhanireddy S, Pleskow DP, Chutanni R. Wallstents endoscópicos simples versus duplos (bilaterais) para paliação de estenoses hilares malignas tipo Bismuto III/IV: comparação de resultados clínicos e custos (resumo). Gastroitest Endosc 1999;49:AB234.
15. De Palma, Angelo Pezzullo, Maria Rega, Colocação unilateral de stents metálicos para obstrução hilar maligna: um estudo prospectivo. Gastrointestinal Endosc 2003;55:50-5.
16. Bismuth H, Castaing D, Traynor O. Ressecção ou paliação: prioridade da cirurgia no tratamento do câncer hilar. World j Surg 1988;12:39-47.
17. Gulati MS, Srinivasan A, Agarwal PP. Manejo Percutâneo da Obstrução Biliar Maligna: A Perspectiva Indiana. Gastroenterologia Tropical 2003;24:47-58.
18. Ahuja V, Garg PK, Kumar D, Goindi G, Tandon RK. Presença de bile branca associada a menor sobrevida na obstrução biliar maligna. Gastrointestinal Endosc 2002;55:186-91.
19. Manual da Organização Mundial da Saúde para Relatar os Resultados do Tratamento do Câncer. Publicação nº 48 da Organização Mundial da Saúde Genebra Organização Mundial da Saúde 1979.
20. Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B, Bullinger M, Cull A, Duez NJ et al. A Organização Europeia para Pesquisa e Tratamento do Câncer QLQ-C30: um instrumento de qualidade de vida para uso em ensaios clínicos internacionais em oncologia. J Natl Cancer Inst 1993;85:365-76.