MR、心筋梗塞、心不全 (KoMPiS)

序章。 心血管疾患は世界の死亡率の 30 % の原因となっており、年間約 1,500 万人が死亡しています。 過去数十年間の医療戦略の改善により、急性心筋梗塞（AMI）に関連する死亡率は大幅に減少しました。 1960 年代以来、短期死亡率 (30 日) は約 30% から現在の死亡率 6.5% まで減少しました。 しかし、AMI の最新治療の成功により、AMI から生き残る患者の数が増加し、さらなる治療とケアを必要とする高リスク患者のグループが増加しています。 心不全の発症と再発性虚血および再梗塞のリスクは、この人々にとっての 2 つの主な脅威です。 この高リスク集団の治療と転帰をさらに改善するには、急性梗塞から心不全への移行の背後にある作動メカニズムの徹底的な理解に基づいた早期のリスク層別化が必要です。

AMI、再灌流、微小血管閉塞。 再灌流療法は AMI の治療における大きな成功の 1 つであり、特に AMI の状況において、閉塞した冠動脈を開くという考えを裏付ける研究が数多くあります。 しかし、梗塞に関連する動脈が存在する場合でも、組織レベルでの再灌流が依然として不十分である可能性があります。 ノーリフローとして知られるこの現象は、微小血管の閉塞により最適な再灌流を妨げる可能性があります。 微小血管閉塞は、動脈開存にもかかわらず、全血行再建患者の 30 ～ 40% で発生すると推定されています。正確な根底にある病態生理学的メカニズムは部分的には不明です。 微小血管閉塞は、微小血管系内の好中球の隔離が原因である可能性があり、その後、赤血球、白血球、および細胞残骸による微小血管閉塞が引き起こされます。 微小血管閉塞の発症の刺激が冠状動脈閉塞時にのみ生じるのか、それとも現象の進行において再灌流が積極的な役割を果たすのかは依然として不明である。

微小血管閉塞と心不全。 AMI後の微小血管閉塞の存在は、梗塞後の好ましくない予後と、左心室機能不全および左心室リモデリングの発症を予測します。 左心室リモデリングは心不全の発症に関連しており、実験的および臨床的なAMI1の直後、および急性事象の6か月後の微小血管閉塞の大きさに直接関係しています。 微小血管閉塞が心室リモデリングを誘発するメカニズムは依然として不明です。 可能性としては、微小血管閉塞の存在とAMI6ヵ月後のより大きな貫壁性瘢痕形成との関連性を考慮すると、梗塞後早期の壁の薄化と梗塞拡大の増強だけでなく、梗塞治癒の潜在的な障害も含まれる。

微小血管閉塞の評価。 最近まで、微小血管閉塞は、放射性微小球やその他の病理組織学的手法などの方法によってのみ評価でき、臨床研究ではなく、実験研究の最終段階でのみ実行できました。 しかし、非侵襲的心臓画像化の分野における最近の進歩により、心臓磁気共鳴画像法（CMR）によるこの現象の連続評価が可能になり、それによってその病態生理学的および予後的重要性の理解がさらに促進されています。

CMRによる左心室リモデリングの評価。 心不全の発症に関連する病理学的変化には、形状と機能、筋細胞、細胞外マトリックスの変化が含まれます。 左心室リモデリングの評価には、左心室のサイズと形状、左心室質量の推定、および駆出率の推定を含む機能的評価が含まれます。

瘢痕形成、炎症、LV 機能不全の生化学マーカー。 MI 後の予後は、心筋細胞の損失の程度と梗塞心筋の修復の質と量の両方に関連します。 線維症の退縮、持続または進行を含む、急性心筋梗塞後の線維組織の運命は、AMI 後の LV リモデリングの進行性の背後にある根本的なメカニズムを理解するために重要です。 線維組織形成の非侵襲的評価は、コラーゲン代謝回転の血清マーカーを測定することによって達成され得る。

AMI の後、線維状コラーゲンは梗塞跡と心筋梗塞部位から離れた場所の両方 (梗塞心室と非梗塞心室の生存組織を含む) に現れます。 ラットでは、経壁的左心室 MI 後 2 日目以降、右心室で I 型および III 型コラーゲンのプロコラーゲン mRNA が増加します。 コラーゲンの代謝回転の増加は、数か月または数年続く場合があります。

I 型プロコラーゲンのアミノ末端プロペプチド (PINP) および III 型プロコラーゲンのアミノ末端プロペプチド (PIIINP) は、コラーゲン生合成中に遊離され、このプロセスのマーカーとして使用される可能性があります。 PIIINPは軟組織コラーゲンの代謝回転を反映しており、AMI後に上昇し、4日後にプラトーに達し、大きな梗塞と急性LV機能低下を有する患者で最も増加する。 心筋梗塞の亜急性期で測定される血清PIIINPの増加は、持続的に低下したLV駆出率、拡張および制限的な拡張期充満と関連している。 梗塞関連動脈の開存性により、PIIINP 反応と瘢痕形成が減少します。

AMI 後の I 型コラーゲンの役割はあまり明らかではありません。 心筋梗塞後、I型コラーゲンの合成が遅れて上昇することが示唆されていますが、これはまだ証明されていません。 混合病因（虚血性および非虚血性）の心不全患者では、CIPT、PINP、および PIIINP レベルの上昇が死亡リスクの増加と関連しています。

コラーゲンの沈着と瘢痕形成の調節は、神経ホルモン間の複雑な相互作用によって達成されます。 アルドステロン、アンジオテンシン I および II、ブラジキニン、カテコールアミン、ナトリウム利尿ペプチド）および炎症系。 この状況では、CMR、コラーゲンマーカー、神経ホルモン間の関係は不明です。

研究の目的。 急性AMI後の造影CMRで微小血管閉塞の証拠がある患者における疾患の進行を特徴づけ、手術の病態生理学的メカニズムを解明する。

研究計画。 これは単一施設の観察研究であり、微小血管閉塞のCMR証拠がある患者とない患者の違いを評価するように設計されています。 患者の均一なグループを保証するために、冠状動脈造影法によって評価された単一の近位/中部 LAD、CX、または RCA 閉塞によって引き起こされた AMI を有する血管再建が成功した患者のみが含まれます。 機能的単一血管疾患を有し、過去に心臓病を患っていない患者のみが含まれる。 患者はスクリーニングのために選択され、急性 PCI 後に参加するよう求められます。 最初の CMR は、一次 PCI の 48 ± 12 時間後に実行されます。 フォローアップ CMR は、指標 PCI の 1 週間後、2 か月後、1 年後に実行されます。 CMR 検査（スクリーニング段階を含む）ごとに、血液サンプルが収集され、臨床検査と心エコー検査が実行されます。 研究対象集団は、現在の最適なガイドラインに従ってAMI中およびAMI後に管理され、すべての患者はACE阻害剤やベータ遮断薬を含む同じ薬物療法の対象となることが考慮される。 この研究では、ベースラインでの微小血管閉塞の存在と、CMRデータおよびコラーゲン代謝回転、神経ホルモン活性、炎症の生化学マーカーの経時的変化を評価します。

サンプルサイズの推定。 10g の LV 質量の差を検出力 80%、p = 0.05 で検出するには、14 人の患者を含める必要があります。 90% の検出力および p = 0.05 で 5% の駆出率の差を示すには、5 人の患者を含めれば十分です。 Wuらの研究では、38人の患者（うっ血性心不全の有無にかかわらず）を梗塞の大きさに応じて3つのグループに分けたところ、遅発増強CMRにより心筋梗塞後の臨床転帰に有意な差があることが実証された。 ドロップアウトと生物学的変動を考慮するために、微小血管閉塞のある患者を少なくとも 20 人含めます。 微小血管閉塞は、血管再生術を受けている全患者の約 30 ～ 40% で持続すると推定されています。 したがって、微小血管閉塞のない患者のグループは 40 人の患者となり、合計 60 人の患者の研究集団が生成されます。