MR, infarkt myokardu a srdeční selhání (KoMPiS)

Úvod. Kardiovaskulární onemocnění jsou zodpovědná za 30 % celosvětové úmrtnosti, což představuje přibližně 15 milionů úmrtí ročně. Zlepšení léčebných strategií během posledních desetiletí způsobilo ohromný pokles úmrtnosti v souvislosti s akutním infarktem myokardu (AMI). Od 60. let 20. století se krátkodobá úmrtnost (30 dní) snížila z přibližně 30 % na současnou úmrtnost 6,5 %. Úspěch moderní léčby AIM však vedl k rostoucímu počtu pacientů, kteří AIM přežili, a tím vytvořili rostoucí skupinu vysoce rizikových pacientů, kteří potřebují další léčbu a péči. Rozvoj srdečního selhání a riziko rekurentní ischemie a reinfarktu jsou dvě hlavní hrozby pro tuto populaci. Pro další zlepšení léčby a výsledků v této vysoce rizikové populaci je nezbytná časná stratifikace rizika založená na důkladném pochopení operačních mechanismů stojících za přechodem od akutního infarktu k srdečnímu selhání.

AIM, reperfuze a mikrovaskulární obstrukce. Reperfuzní terapie je jedním z hlavních úspěchů v léčbě AIM a existuje mnoho studií, které podporují myšlenku otevření uzavřených koronárních tepen, zejména v souvislosti s AIM. Avšak i v přítomnosti otevřené tepny související s infarktem může stále docházet k nedostatečné reperfuzi na úrovni tkáně. Tento jev, známý jako no-reflow, může bránit optimální reperfuzi kvůli mikrovaskulární obstrukci. Odhaduje se, že mikrovaskulární obstrukce se vyskytuje u 30–40 % všech revaskularizovaných pacientů navzdory průchodné tepně; přesné základní patofyziologické mechanismy jsou částečně neznámé. Mikrovaskulární obstrukce může být pravděpodobně způsobena sekvestrací neutrofilů v mikrovaskulatuře, která následně vede k mikrovaskulární okluzi erytrocyty, leukocyty a buněčným odpadem. Zůstává nejasné, zda stimul pro rozvoj mikrovaskulární obstrukce pochází výhradně během koronární okluze, nebo zda reperfuze hraje aktivní roli v progresi fenoménu.

Mikrovaskulární obstrukce a srdeční selhání. Přítomnost mikrovaskulární obstrukce po AIM predikuje nepříznivou postinfarktovou prognózu a rozvoj dysfunkce levé komory a remodelaci levé komory. Remodelace levé komory je spojena s rozvojem srdečního selhání a přímo souvisí s velikostí mikrovaskulární obstrukce časně po experimentálním a klinickém AMI1, stejně jako 6 měsíců po akutní příhodě. Mechanismy, kterými mikrovaskulární obstrukce indukuje ventrikulární remodelaci, zůstávají neznámé. Mezi možnosti patří potenciace ztenčení stěny a expanze infarktu brzy po infarktu, stejně jako potenciální zhoršení hojení infarktu, vzhledem k souvislosti mezi přítomností mikrovaskulární obstrukce a větší tvorbou transmurálních jizev 6 měsíců po AIM.

Hodnocení mikrovaskulární obstrukce. Až donedávna mohla být mikrovaskulární obstrukce hodnocena pouze metodami, jako jsou radioaktivní mikrokuličky a další histopatologické techniky, které bylo možné provádět pouze v konečné fázi experimentální studie, nikoli klinicky. Nedávné pokroky v oblasti neinvazivního zobrazování srdce však umožnily sériové hodnocení tohoto jevu pomocí zobrazování srdeční magnetickou rezonancí (CMR), a tím umožnily mnohem lepší pochopení jeho patofyziologického a prognostického významu.

Posouzení remodelace levé komory pomocí CMR. Patologické změny spojené s rozvojem srdečního selhání zahrnují změny geometrie a funkce, myocytů a extracelulární matrix. Hodnocení remodelace levé komory zahrnuje odhad velikosti a tvaru levé komory, hmoty levé komory a funkční hodnocení včetně odhadu ejekční frakce.

Biochemické markery tvorby jizev, zánětu a dysfunkce LK. Prognóza po IM souvisí jak s rozsahem úbytku buněk myokardu, tak s kvalitou a kvantitou reparace infarktového myokardu. Osud fibrózní tkáně po akutním infarktu myokardu, včetně regrese, perzistence nebo progrese fibrózy, je důležitý pro pochopení základních mechanismů progresivní povahy remodelace LK po AIM. Neinvazivní hodnocení tvorby fibrózní tkáně může být provedeno měřením sérových markerů obratu kolagenu.

Po AIM se fibrilární kolagen objevuje jak v jizvě po infarktu, tak i vzdáleně od místa infarktu myokardu, včetně životaschopné tkáně infarktových a neinfarktových komor. U potkanů ​​je mRNA prokolagenu pro kolageny typu I a III zvýšena v pravé komoře ode dne 2 dále po transmurálním infarktu myokardu levé komory. Zvýšený obrat kolagenu může trvat několik měsíců nebo dokonce let.

Aminoterminální propeptid prokolagenu typu I (PINP) a aminoterminální propeptid prokolagenu typu III (PIIINP) se uvolňují během biosyntézy kolagenu a mohou být použity jako markery tohoto procesu. PIIINP odráží obrat kolagenu v měkkých tkáních a je zvýšený po AIM, po čtyřech dnech dosahuje plató s největším nárůstem u pacientů s velkými infarkty a akutně sníženou funkcí LK. Zvýšená hladina PIIINP v séru měřená v subakutní fázi infarktu myokardu je spojena s trvale sníženou ejekční frakcí LK, dilatací a restriktivní diastolickou náplní. Průchodnost tepny související s infarktem snižuje odpověď PIIINP a tvorbu jizev.

Úloha kolagenu typu I po AIM je méně jasná. Bylo navrženo, že dochází k pozdnímu vzestupu syntézy kolagenu typu I po infarktu myokardu, ale to je třeba ještě ukázat. U pacientů se srdečním selháním smíšené etiologie (ischemické a neischemické) jsou zvýšené hladiny CIPT, PINP a PIIINP spojeny se zvýšeným rizikem úmrtí.

Modulace ukládání kolagenu a tvorby jizev je dosaženo složitou souhrou mezi neurohormony (např. aldosteron, angiotensin I a II, bradykininy, katecholaminy a natriuretické peptidy) a zánětlivý systém. Vztah mezi CMR, kolagenovými markery a neurohormony není v této situaci znám.

Studijní cíle. Charakterizovat progresi onemocnění a objasnit operativní patofyziologické mechanismy u pacientů s průkazem mikrovaskulární obstrukce na kontrastně zvýšené CMR po akutním AIM.

Studijní plán. Jedná se o jednocentrovou observační studii, která má zhodnotit rozdíly mezi pacienty s průkazem mikrovaskulární obstrukce CMR a bez něj. Aby byla zajištěna homogenní skupina pacientů, budou zahrnuti pouze úspěšně revaskularizovaní pacienti s AIM způsobeným jednou proximální/střední okluzí LAD, CX nebo RCA, jak bylo hodnoceno koronarografií. Budou zahrnuti pouze pacienti s funkčně onemocněním jedné cévy a bez dřívějšího srdečního onemocnění. Pacienti budou vybráni pro screening a požádáni o účast po akutní PCI. První CMR bude provedeno 48±12 hodin po primární PCI. Následné CMR bude provedeno jeden týden, dva měsíce a jeden rok po indexu PCI. Při každém CMR vyšetření (včetně screeningové fáze) se odeberou vzorky krve, provede se klinické vyšetření a echokardiografie. Studovaná populace bude léčena během a po AIM podle aktuálních optimálních pokynů a u všech pacientů bude zvažována stejná léčebná terapie, včetně ACE inhibitorů a beta-blokátorů. Studie bude hodnotit přítomnost mikrovaskulární obstrukce na počátku vs. změny v čase v datech CMR a biochemických markerech kolagenového obratu, neurohormonální aktivity a zánětu.

Odhad velikosti vzorku. Pro zjištění rozdílu v hmotnosti LK 10g se silou 80% a p = 0,05 je nutné zahrnout 14 pacientů. Pro zobrazení rozdílu ejekční frakce 5 % při síle 90 % a p = 0,05 stačí zahrnout 5 pacientů. Ve studii Wu a spolupracovníků prokázala CMR s pozdním zlepšením významný rozdíl v klinickém výsledku po infarktu myokardu, když bylo 38 pacientů (s městnavým srdečním selháním nebo bez něj) rozděleno do tří skupin podle velikosti infarktu. Abychom zohlednili výpadek a biologické variace, zahrneme minimálně 20 pacientů s mikrovaskulární obstrukcí. Odhaduje se, že mikrovaskulární obstrukce přetrvává u přibližně 30–40 % všech pacientů podstupujících revaskularizaci. Skupina pacientů bez mikrovaskulární obstrukce bude následně tvořit 40 pacientů, čímž vznikne celková studovaná populace 60 pacientů.