МР, инфаркт миокарда и сердечная недостаточность (KoMPiS)

Введение. Сердечно-сосудистые заболевания являются причиной 30 % смертности во всем мире, что составляет около 15 миллионов смертей в год. Совершенствование стратегий лечения в течение последних десятилетий привело к значительному снижению смертности в связи с острым инфарктом миокарда (ОИМ). С 1960-х годов краткосрочная смертность (30 дней) снизилась примерно с 30 % до нынешнего уровня смертности 6,5 %. Однако успех современного лечения ОИМ привел к увеличению числа пациентов, выживших после ОИМ, что привело к увеличению группы пациентов с высоким риском, которые нуждаются в дальнейшем лечении и уходе. Развитие сердечной недостаточности и риск повторной ишемии и повторного инфаркта являются двумя основными угрозами для этой группы населения. Для дальнейшего улучшения лечения и результатов в этой группе высокого риска необходима ранняя стратификация риска, основанная на глубоком понимании механизмов перехода от острого инфаркта к сердечной недостаточности.

ОИМ, реперфузия и микроваскулярная обструкция. Реперфузионная терапия была одним из основных успехов в лечении ОИМ, и есть многочисленные исследования, подтверждающие идею вскрытия окклюзированных коронарных артерий, особенно в контексте ОИМ. Однако даже при наличии незаращенной артерии, связанной с инфарктом, все еще может быть неадекватная реперфузия на тканевом уровне. Это явление, известное как no-reflow, может препятствовать оптимальной реперфузии из-за обструкции микрососудов. Подсчитано, что микроваскулярная обструкция возникает у 30-40% всех пациентов с реваскуляризацией, несмотря на открытую артерию; точные основные патофизиологические механизмы частично неизвестны. Обструкция микрососудов может быть связана с секвестрацией нейтрофилов в микроциркуляторном русле, что впоследствии приводит к окклюзии микрососудов эритроцитами, лейкоцитами и клеточным детритом. Остается неясным, возникает ли стимул к развитию микрососудистой обструкции исключительно при коронароокклюзии или активную роль в прогрессировании явления играет реперфузия.

Микроваскулярная обструкция и сердечная недостаточность. Наличие микрососудистой обструкции после ОИМ является прогностическим признаком неблагоприятного постинфарктного прогноза и развития дисфункции левого желудочка и ремоделирования левого желудочка. Ремоделирование левого желудочка ассоциировано с развитием сердечной недостаточности и прямо связано с величиной микрососудистой обструкции в ранние сроки после экспериментального и клинического ОИМ1, а также через 6 мес после острого события. Механизмы, с помощью которых микроваскулярная обструкция вызывает ремоделирование желудочков, остаются неизвестными. Возможные варианты включают потенцирование истончения стенок и расширения зоны инфаркта в ранние сроки после инфаркта, а также потенциальное ухудшение заживления инфаркта, учитывая связь между наличием микрососудистой обструкции и формированием большего трансмурального рубца через 6 месяцев после ОИМ.

Оценка микрососудистой обструкции. До недавнего времени микрососудистую обструкцию можно было оценить только с помощью таких методов, как радиоактивные микросферы и другие гистопатологические методы, которые можно было проводить только на заключительной фазе экспериментального исследования, а не клинически. Однако последние достижения в области неинвазивной визуализации сердца позволили провести серийную оценку этого явления с помощью магнитно-резонансной томографии сердца (МРТ), тем самым облегчив понимание его патофизиологического и прогностического значения.

Оценка ремоделирования левого желудочка с помощью МРТ. Патологические изменения, связанные с развитием сердечной недостаточности, включают изменения геометрии и функции миоцитов и внеклеточного матрикса. Оценка ремоделирования левого желудочка включает оценку размера и формы левого желудочка, массы левого желудочка и функциональную оценку, включая оценку фракции выброса.

Биохимические маркеры рубцевания, воспаления и дисфункции ЛЖ. Прогноз после ИМ зависит как от степени потери клеток миокарда, так и от качества и количества восстановления инфарктного миокарда. Судьба фиброзной ткани после острого инфаркта миокарда, включая регрессию, сохранение или прогрессирование фиброза, важна для понимания механизмов, лежащих в основе прогрессивного характера ремоделирования ЛЖ после ОИМ. Неинвазивная оценка образования фиброзной ткани может быть выполнена путем измерения сывороточных маркеров обновления коллагена.

После ОИМ фибриллярный коллаген появляется как в инфарктном рубце, так и в отдалении от очага инфаркта миокарда, включая жизнеспособную ткань инфарктного и неинфарктного желудочков. У крыс мРНК проколлагена для коллагенов типа I и III увеличивается в правом желудочке со 2-го дня после трансмурального ИМ левого желудочка. Увеличение оборота коллагена может продолжаться в течение нескольких месяцев или даже лет.

Аминотерминальный пропептид проколлагена I типа (PINP) и аминотерминальный пропептид проколлагена III типа (PIIINP) высвобождаются в процессе биосинтеза коллагена и могут быть использованы в качестве маркеров этого процесса. PIIINP отражает обмен коллагена мягких тканей и повышается после ОИМ, достигая плато через четыре дня с наибольшим увеличением у пациентов с обширными инфарктами и остро сниженной функцией ЛЖ. Повышение сывороточного PIIINP, измеренное в подострую фазу инфаркта миокарда, связано со стойко сниженной фракцией выброса ЛЖ, дилатацией и рестриктивным диастолическим наполнением. Проходимость артерии, связанной с инфарктом, снижает реакцию PIIINP и образование рубцов.

Роль коллагена I типа после ОИМ менее ясна. Было высказано предположение о позднем подъеме синтеза коллагена I типа после инфаркта миокарда, но это еще предстоит доказать. Среди пациентов с сердечной недостаточностью смешанной этиологии (ишемической и неишемической) повышенный уровень CIPT, PINP и PIIINP связан с повышенным риском смерти.

Модуляция отложения коллагена и образования рубцов осуществляется за счет сложного взаимодействия между нейрогормонами (например, альдостерон, ангиотензин I и II, брадикинины, катехоламины и натрийуретические пептиды) и воспалительную систему. Взаимосвязь между CMR, маркерами коллагена и нейрогормонами в этом случае неизвестна.

Цели исследования. Охарактеризовать прогрессирование заболевания и выяснить действующие патофизиологические механизмы у пациентов с признаками микрососудистой обструкции на МРТ с контрастным усилением после острого ОИМ.

Учебный план. Это одноцентровое обсервационное исследование, предназначенное для оценки различий между пациентами с МРТ-признаками микрососудистой обструкции и без них. Чтобы обеспечить гомогенную группу пациентов, будут включены только успешно реваскуляризированные пациенты с ОИМ, вызванным одиночной окклюзией проксимального/среднего отделов ПМЖВ, СХ или ПКА по оценке коронарной ангиографии. Будут включены только пациенты с функциональным заболеванием одного сосуда и без предшествующего заболевания сердца. Пациенты будут отобраны для скрининга и приглашены для участия после острого ЧКВ. Первая МРТ будет выполнена через 48 ± 12 часов после первичного ЧКВ. Последующая CMR будет проводиться через неделю, два месяца и один год после индекса PCI. При каждом МРТ-исследовании (включая этап скрининга) будут собираться образцы крови, проводиться клиническое обследование и эхокардиография. Исследуемая популяция будет управляться во время и после ОИМ в соответствии с текущими оптимальными рекомендациями, и всем пациентам будет рассматриваться одинаковая медикаментозная терапия, включая ингибиторы АПФ и бета-блокаторы. В исследовании будет оцениваться наличие микрососудистой обструкции на исходном уровне по сравнению с изменениями данных МРТ и биохимических маркеров обмена коллагена, нейрогормональной активности и воспаления с течением времени.

Оценка размера выборки. Для выявления разницы массы ЛЖ 10 г с мощностью 80% и р = 0,05 необходимо включить 14 пациентов. Чтобы показать разницу во фракции выброса 5 % при мощности 90 % и p = 0,05, достаточно включить 5 пациентов. В исследовании, проведенном Ву и его коллегами, МРТ с поздним усилением продемонстрировала значительную разницу в клинических исходах после инфаркта миокарда, когда 38 пациентов (с застойной сердечной недостаточностью или без нее) были разделены на три группы в зависимости от размера инфаркта. Чтобы учесть отсев и биологические вариации, мы включим как минимум 20 пациентов с микрососудистой обструкцией. Подсчитано, что микроваскулярная обструкция сохраняется примерно у 30-40% всех пациентов, перенесших реваскуляризацию. Таким образом, группа пациентов без микрососудистой обструкции будет состоять из 40 пациентов, в результате чего общая популяция исследования составит 60 пациентов.