RM, infarctus du myocarde et insuffisance cardiaque (KoMPiS)

Introduction. Les maladies cardiovasculaires sont responsables de 30 % de la mortalité mondiale, soit environ 15 millions de décès par an. L'amélioration des stratégies de traitement médical au cours des dernières décennies a produit une diminution considérable de la mortalité liée à l'infarctus aigu du myocarde (IAM). Depuis les années 1960, la mortalité à court terme (30 jours) est passée d'environ 30 % au taux de mortalité actuel de 6,5 %. Le succès du traitement moderne de l'IAM a cependant conduit à un nombre croissant de patients qui survivent à l'IAM, créant ainsi un groupe croissant de patients à haut risque qui ont besoin d'un traitement et de soins supplémentaires. Le développement de l'insuffisance cardiaque et le risque d'ischémie et de récidive d'infarctus sont les deux principales menaces pour cette population. Pour améliorer encore le traitement et les résultats dans cette population à haut risque, une stratification précoce du risque basée sur une compréhension approfondie des mécanismes de fonctionnement derrière la transition de l'infarctus aigu à l'insuffisance cardiaque est nécessaire.

IAM, reperfusion et obstruction microvasculaire. La thérapie de reperfusion a été l'un des succès majeurs dans le traitement de l'IAM, et de nombreuses études soutiennent l'idée d'ouvrir les artères coronaires occluses, en particulier dans le contexte d'un IAM. Cependant, même en présence d'une artère liée à un infarctus perméable, il peut toujours y avoir une reperfusion inadéquate au niveau tissulaire. Ce phénomène, connu sous le nom de no-reflow, peut empêcher une reperfusion optimale en raison d'une obstruction microvasculaire. On estime que l'obstruction microvasculaire survient chez 30 à 40 % de tous les patients revascularisés malgré une artère perméable ; les mécanismes physiopathologiques sous-jacents exacts sont partiellement inconnus. L'obstruction microvasculaire peut éventuellement être due à la séquestration des neutrophiles dans la microvasculature qui conduit ensuite à une occlusion microvasculaire par les érythrocytes, les leucocytes et les débris cellulaires. On ne sait pas si le stimulus pour le développement de l'obstruction microvasculaire provient exclusivement de l'occlusion coronarienne ou si la reperfusion joue un rôle actif dans la progression du phénomène.

Obstruction microvasculaire et insuffisance cardiaque. La présence d'une obstruction microvasculaire à la suite d'un IAM prédit un pronostic post-infarctus défavorable et le développement d'un dysfonctionnement ventriculaire gauche et d'un remodelage ventriculaire gauche. Le remodelage ventriculaire gauche est associé au développement de l'insuffisance cardiaque et est directement lié à l'ampleur de l'obstruction microvasculaire tôt après l'IAM1 expérimental et clinique, ainsi que 6 mois après l'événement aigu. Les mécanismes par lesquels l'obstruction microvasculaire induit le remodelage ventriculaire restent inconnus. Les possibilités incluent la potentialisation de l'amincissement de la paroi et de l'expansion de l'infarctus tôt après l'infarctus, ainsi qu'une altération potentielle de la cicatrisation de l'infarctus, étant donné l'association entre la présence d'une obstruction microvasculaire et une plus grande formation de cicatrice transmurale 6 mois après l'IAM.

Évaluation de l'obstruction microvasculaire. Jusqu'à récemment, l'obstruction microvasculaire ne pouvait être évaluée que par des méthodes telles que les microsphères radioactives et d'autres techniques histopathologiques, qui ne pouvaient être réalisées qu'à la phase terminale d'une étude expérimentale, et non cliniquement. Cependant, les progrès récents dans le domaine de l'imagerie cardiaque non invasive ont permis l'évaluation en série de ce phénomène par imagerie par résonance magnétique cardiaque (IRM), facilitant ainsi une bien meilleure compréhension de sa signification physiopathologique et pronostique.

Évaluation du remodelage ventriculaire gauche par CMR. Les modifications pathologiques associées au développement de l'insuffisance cardiaque comprennent des modifications de la géométrie et de la fonction, des myocytes et de la matrice extracellulaire. L'évaluation du remodelage ventriculaire gauche comprend une estimation de la taille et de la forme du ventricule gauche, de la masse ventriculaire gauche et une évaluation fonctionnelle comprenant une estimation de la fraction d'éjection.

Marqueurs biochimiques de la formation de cicatrices, de l'inflammation et du dysfonctionnement du VG. Le pronostic après un IM est lié à la fois à l'étendue de la perte de cellules myocardiques et à la qualité et à la quantité de réparation du myocarde infarci. Le sort du tissu fibreux après un infarctus aigu du myocarde, y compris la régression, la persistance ou la progression de la fibrose, est important pour la compréhension des mécanismes sous-jacents à la nature progressive du remodelage du VG après un IAM. L'évaluation non invasive de la formation de tissu fibreux peut être réalisée en mesurant les marqueurs sériques du renouvellement du collagène.

Après l'IAM, du collagène fibrillaire apparaît à la fois dans la cicatrice de l'infarctus et à distance du site de l'infarctus du myocarde, y compris les tissus viables des ventricules infarcis et non infarcis. Chez le rat, l'ARNm du procollagène pour les collagènes de type I et III est augmenté dans le ventricule droit à partir du jour 2 après un IM ventriculaire gauche transmural. L'augmentation du renouvellement du collagène peut durer plusieurs mois, voire des années.

Le propeptide aminoterminal du procollagène de type I (PINP) et le propeptide aminoterminal du procollagène de type III (PIIINP) sont libérés au cours de la biosynthèse du collagène, et ils peuvent être utilisés comme marqueurs de ce processus. Le PIIINP reflète le renouvellement du collagène des tissus mous et est élevé après l'IAM, atteignant un plateau après quatre jours avec la plus forte augmentation chez les patients présentant des infarctus importants et une fonction VG fortement réduite. L'augmentation de la PIIINP sérique mesurée dans la phase subaiguë de l'infarctus du myocarde est associée à une diminution persistante de la fraction d'éjection du VG, à une dilatation et à un remplissage diastolique restrictif. La perméabilité de l'artère liée à l'infarctus réduit la réponse PIIINP et la formation de cicatrices.

Le rôle du collagène de type I après IAM est moins clair. Il a été suggéré qu'il y a une augmentation tardive de la synthèse de collagène de type I après un infarctus du myocarde, mais cela reste à démontrer. Chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque d'étiologie mixte (ischémique et non ischémique), des taux accrus de CIPT, PINP et PIIINP sont associés à un risque accru de décès.

La modulation du dépôt de collagène et de la formation de cicatrices est réalisée par une interaction complexe entre les neurohormones (par ex. aldostérone, angiotensine I et II, bradykinines, catécholamines et peptides natriurétiques) et le système inflammatoire. La relation entre le CMR, les marqueurs de collagène et les neurohormones n'est pas connue dans ce contexte.

Objectifs de l'étude. Caractériser la progression de la maladie et élucider les mécanismes physiopathologiques opératoires chez les patients présentant des signes d'obstruction microvasculaire lors d'une RMC avec contraste après un IAM aigu.

Plan d'étude. Il s'agit d'une étude observationnelle monocentrique, conçue pour évaluer les différences entre les patients avec et sans preuve CMR d'obstruction microvasculaire. Pour assurer un groupe homogène de patients, seuls les patients revascularisés avec succès avec un IAM causé par une seule occlusion proximale/moyenne LAD, CX ou RCA telle qu'évaluée par angiographie coronarienne, seront inclus. Seuls les patients atteints d'une maladie fonctionnellement monovasculaire et sans antécédent de maladie cardiaque seront inclus. Les patients seront sélectionnés pour le dépistage et invités à participer après l'ICP aiguë. Le premier CMR sera effectué 48 ± 12 heures après l'ICP primaire. Un suivi CMR sera effectué une semaine, deux mois et un an après l'indice PCI. A chaque examen CMR (y compris la phase de dépistage), des échantillons de sang seront prélevés, et un examen clinique et une échocardiographie seront effectués. La population à l'étude sera prise en charge pendant et après leur IAM conformément aux directives optimales actuelles, et tous les patients seront pris en compte pour le même traitement médical, y compris les inhibiteurs de l'ECA et les bêta-bloquants. L'étude évaluera la présence d'une obstruction microvasculaire au départ par rapport aux changements au fil du temps dans les données CMR et les marqueurs biochimiques du renouvellement du collagène, de l'activité neurohormonale et de l'inflammation.

Estimation de la taille de l'échantillon. Pour détecter une différence de masse VG de 10g avec une puissance de 80% et un p = 0,05, il faut inclure 14 patients. Pour montrer une différence de fraction d'éjection de 5 % avec une puissance de 90 % et p = 0,05, il suffit d'inclure 5 patients. Dans une étude menée par Wu et ses collaborateurs, la CMR de rehaussement tardif a démontré une différence significative dans les résultats cliniques après un infarctus du myocarde lorsque 38 patients (avec ou sans insuffisance cardiaque congestive) ont été divisés en trois groupes en fonction de la taille de l'infarctus. Pour tenir compte de l'abandon et de la variation biologique, nous inclurons un minimum de 20 patients présentant une obstruction microvasculaire. On estime que l'obstruction microvasculaire persiste chez environ 30 à 40 % de tous les patients subissant une revascularisation. Le groupe de patients sans obstruction microvasculaire sera donc de 40 patients, générant une population d'étude totale de 60 patients.