MR, myokardieinfarkt og hjertesvigt (KoMPiS)

Introduktion. Hjerte-kar-sygdomme er ansvarlige for 30 % af verdens dødelighed, hvilket tegner sig for ca. 15 millioner dødsfald om året. Forbedring af medicinske behandlingsstrategier gennem de sidste årtier har medført et enormt fald i dødeligheden i forbindelse med akut myokardieinfarkt (AMI). Siden 1960'erne er korttidsdødeligheden (30 dage) faldet fra ca. 30 % til den nuværende dødelighed på 6,5 %. Succesen med moderne behandling af AMI har dog ført til, at et stigende antal patienter overlever AMI, hvilket har skabt en voksende gruppe af højrisikopatienter, som har behov for yderligere behandling og pleje. Udviklingen af ​​hjertesvigt og risikoen for tilbagevendende iskæmi og reinfarkt er de to vigtigste trusler mod denne befolkning. For yderligere at forbedre behandlingen og resultaterne i denne højrisikopopulation er tidlig risikostratificering baseret på en grundig forståelse af driftsmekanismerne bag overgangen fra akut infarkt til hjertesvigt nødvendig.

AMI, reperfusion og mikrovaskulær obstruktion. Reperfusionsterapi har været en af ​​de største succeser i behandlingen af ​​AMI, og der er talrige undersøgelser, der understøtter ideen om at åbne okkluderede kranspulsårer, især i forbindelse med en AMI. Men selv i nærvær af en åben infarktrelateret arterie, kan der stadig være utilstrækkelig reperfusion på vævsniveau. Dette fænomen, kendt som no-reflow, kan udelukke optimal reperfusion på grund af mikrovaskulær obstruktion. Det anslås, at mikrovaskulær obstruktion forekommer hos 30-40 % af alle revaskulariserede patienter på trods af en åben arterie; de nøjagtige underliggende patofysiologiske mekanismer er delvist ukendte. Mikrovaskulær obstruktion kan muligvis skyldes sekvestrering af neutrofiler i mikrovaskulaturen, der efterfølgende fører til mikrovaskulær okklusion af erytrocytter, leukocytter og celleaffald. Det er fortsat uklart, om stimulus til udvikling af mikrovaskulær obstruktion udelukkende stammer fra koronar okklusion, eller om reperfusion spiller en aktiv rolle i progressionen af ​​fænomenet.

Mikrovaskulær obstruktion og hjertesvigt. Tilstedeværelsen af ​​mikrovaskulær obstruktion efter AMI forudsiger ugunstig postinfarktprognose og udvikling af venstre ventrikulær dysfunktion og venstre ventrikulær remodellering. Remodellering af venstre ventrikel er forbundet med udvikling af hjertesvigt og er direkte relateret til størrelsen af ​​mikrovaskulær obstruktion tidligt efter eksperimentel og klinisk AMI1, samt 6 måneder efter den akutte hændelse. De mekanismer, hvorved mikrovaskulær obstruktion inducerer ventrikulær ombygning, er stadig ukendte. Mulighederne omfatter forstærkning af vægudtynding og infarktudvidelse tidligt efter infarkt, såvel som potentiel svækkelse af infarktheling, givet sammenhængen mellem tilstedeværelse af mikrovaskulær obstruktion og større transmural ardannelse 6 måneder efter AMI.

Vurdering af mikrovaskulær obstruktion. Indtil for nylig kunne mikrovaskulær obstruktion kun vurderes ved metoder som radioaktive mikrosfærer og andre histopatologiske teknikker, der kun kunne udføres i den terminale fase af en eksperimentel undersøgelse og ikke klinisk. Nylige fremskridt inden for ikke-invasiv hjertebilleddannelse har imidlertid muliggjort den serielle vurdering af dette fænomen ved hjælp af cardiac magnetic resonance imaging (CMR), hvilket letter en meget større forståelse af dets patofysiologiske og prognostiske betydning.

Vurdering af venstre ventrikulær remodellering ved CMR. De patologiske ændringer forbundet med udviklingen af ​​hjertesvigt omfatter ændringer i geometri og funktion, myocytter og ekstracellulær matrix. Vurdering af venstre ventrikulær remodellering omfatter estimering af venstre ventrikulær størrelse og form, venstre ventrikelmasse og en funktionel vurdering, herunder en estimering af ejektionsfraktion.

Biokemiske markører for ardannelse, inflammation og LV dysfunktion. Prognose efter MI er relateret både til omfanget af myokardiecelletab og kvaliteten og mængden af ​​reparation af det infarkterede myokardium. Fibrøst vævs skæbne efter akut myokardieinfarkt, herunder regression, persistens eller progression af fibrose, er vigtig for forståelsen af ​​de underliggende mekanismer bag den progressive natur af LV-ombygning efter AMI. Ikke-invasiv vurdering af fibrøst vævsdannelse kan opnås ved at måle serummarkører for kollagenomsætning.

Efter AMI optræder fibrillært kollagen både i infarktarret og fjernt fra stedet for myokardieinfarkten, inklusive levedygtigt væv i de infarkterede og ikke-infarkterede ventrikler. Hos rotter øges procollagen mRNA for kollagener type I og III i højre ventrikel fra dag 2 og fremefter efter en transmural venstre ventrikulær MI. Den øgede kollagenomsætning kan vare i flere måneder eller endda år.

Aminoterminalt propeptid af type I procollagen (PINP) og aminoterminalt propeptid af type III procollagen (PIIINP) frigives under kollagenbiosyntesen, og de kan anvendes som markører for denne proces. PIIINP afspejler omsætningen af ​​bløddelskollagen og er forhøjet efter AMI og når et plateau efter fire dage med den største stigning i patienter med store infarkter og akut nedsat LV-funktion. Øget serum PIIINP målt i den subakutte fase af myokardieinfarkt er forbundet med vedvarende deprimeret LV ejektionsfraktion, dilatation og restriktiv diastolisk fyldning. Åbenhed af den infarktrelaterede arterie reducerer PIIINP-responset og ardannelsen.

Rollen af ​​type I kollagen efter AMI er mindre klar. Det er blevet foreslået, at der er en sen stigning i syntesen af ​​type I kollagen efter myokardieinfarkt, men dette mangler at blive vist. Blandt patienter med hjertesvigt af blandet ætiologi (iskæmisk og ikke-iskæmisk) er øgede niveauer af CIPT, PINP og PIIINP forbundet med en øget risiko for død.

Modulationen af ​​kollagenaflejring og ardannelse opnås ved et indviklet samspil mellem neurohormoner (f. aldosteron, angiotensin I og II, bradykininer, katekolaminer og natriuretiske peptider) og det inflammatoriske system. Forholdet mellem CMR, kollagenmarkører og neurohormoner er ikke kendt i denne indstilling.

Studiemål. At karakterisere sygdomsprogression og at belyse de operative patofysiologiske mekanismer hos patienter med tegn på mikrovaskulær obstruktion på kontrastforstærket CMR efter akut AMI.

Studieplan. Dette er et enkelt center observationsstudie, designet til at vurdere forskelle mellem patienter med og uden CMR-bevis for mikrovaskulær obstruktion. For at sikre en homogen gruppe af patienter vil kun succesfuldt revaskulariserede patienter med AMI forårsaget af en enkelt proksimal/midt LAD-, CX- eller RCA-okklusion, vurderet ved koronar angiografi, blive inkluderet. Kun patienter med funktionelt enkeltkarsygdom og uden tidligere hjertesygdom vil blive inkluderet. Patienter vil blive udvalgt til screening og anmodet om at deltage efter den akutte PCI. Den første CMR vil blive udført 48±12 timer efter den primære PCI. En opfølgende CMR vil blive udført en uge, to måneder og et år efter indekset PCI. Ved hver CMR-undersøgelse (inklusive screeningsfasen) vil der blive udtaget blodprøver, og der vil blive udført klinisk undersøgelse og ekkokardiografi. Undersøgelsespopulationen vil blive styret under og efter deres AMI i henhold til gældende optimale retningslinjer, og alle patienter vil blive overvejet for den samme medicinske behandling, inklusive ACE-hæmmere og betablokkere. Undersøgelsen vil evaluere tilstedeværelsen af ​​mikrovaskulær obstruktion ved baseline versus ændringer over tid i CMR-data og biokemiske markører for kollagenomsætning, neurohormonal aktivitet og inflammation.

Prøvestørrelsesvurdering. For at påvise en forskel i LV-masse på 10g med en styrke på 80% og en p = 0,05, er det nødvendigt at inkludere 14 patienter. For at vise en forskel i ejektionsfraktion på 5 % med en potens på 90 % og p = 0,05, er det tilstrækkeligt at inkludere 5 patienter. I en undersøgelse foretaget af Wu og kolleger viste sen forstærket CMR en signifikant forskel i det kliniske resultat efter myokardieinfarkt, når 38 patienter (med eller uden kongestiv hjertesvigt) blev opdelt i tre grupper efter infarktets størrelse. For at tage højde for frafald og biologisk variation vil vi inkludere minimum 20 patienter med mikrovaskulær obstruktion. Det anslås, at mikrovaskulær obstruktion fortsætter hos omkring 30-40 % af alle patienter, der gennemgår revaskularisering. Gruppen af ​​patienter uden mikrovaskulær obstruktion vil følgelig være 40 patienter, hvilket vil generere en samlet undersøgelsespopulation på 60 patienter.