RM, infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca (KoMPiS)

Introducción. Las enfermedades cardiovasculares son responsables del 30 % de la mortalidad mundial, lo que representa aproximadamente 15 millones de muertes por año. La mejora en las estrategias de tratamiento médico durante las últimas décadas ha producido una enorme disminución de la mortalidad en relación con el infarto agudo de miocardio (IAM). Desde la década de 1960, la mortalidad a corto plazo (30 días) ha disminuido desde aproximadamente un 30 % hasta la tasa de mortalidad actual del 6,5 %. Sin embargo, el éxito del tratamiento moderno del IAM ha llevado a que un número cada vez mayor de pacientes sobrevivan al IAM, creando así un grupo cada vez mayor de pacientes de alto riesgo que necesitan más tratamiento y atención. El desarrollo de insuficiencia cardíaca y el riesgo de isquemia recurrente y reinfarto son las dos principales amenazas para esta población. Para mejorar aún más el tratamiento y los resultados en esta población de alto riesgo, es necesaria una estratificación de riesgo temprana basada en una comprensión profunda de los mecanismos operativos detrás de la transición de infarto agudo a insuficiencia cardíaca.

IAM, reperfusión y obstrucción microvascular. La terapia de reperfusión ha sido uno de los mayores éxitos en el tratamiento del IAM y existen numerosos estudios que respaldan la idea de abrir las arterias coronarias ocluidas, especialmente en el contexto de un IAM. Sin embargo, incluso en presencia de una arteria permeable relacionada con el infarto, aún puede haber una reperfusión inadecuada a nivel tisular. Este fenómeno, conocido como ausencia de reflujo, puede impedir la reperfusión óptima debido a la obstrucción microvascular. Se estima que la obstrucción microvascular ocurre en el 30-40% de todos los pacientes revascularizados a pesar de una arteria permeable; los mecanismos fisiopatológicos subyacentes exactos son parcialmente desconocidos. La obstrucción microvascular posiblemente se deba al secuestro de neutrófilos en la microvasculatura que posteriormente conduce a la oclusión microvascular por eritrocitos, leucocitos y restos celulares. No está claro si el estímulo para el desarrollo de la obstrucción microvascular se origina exclusivamente durante la oclusión coronaria o si la reperfusión juega un papel activo en la progresión del fenómeno.

Obstrucción microvascular e insuficiencia cardiaca. La presencia de obstrucción microvascular posterior al IAM predice un pronóstico postinfarto desfavorable y el desarrollo de disfunción ventricular izquierda y remodelado ventricular izquierdo. La remodelación del ventrículo izquierdo se asocia con el desarrollo de insuficiencia cardíaca y está directamente relacionada con la magnitud de la obstrucción microvascular tempranamente después del IAM experimental y clínico1, así como 6 meses después del evento agudo. Los mecanismos por los cuales la obstrucción microvascular induce la remodelación ventricular siguen siendo desconocidos. Las posibilidades incluyen la potenciación del adelgazamiento de la pared y la expansión del infarto temprano después del infarto, así como el posible deterioro de la cicatrización del infarto, dada la asociación entre la presencia de obstrucción microvascular y una mayor formación de cicatriz transmural 6 meses después del IAM.

Evaluación de la obstrucción microvascular. Hasta hace poco, la obstrucción microvascular solo podía evaluarse mediante métodos como las microesferas radiactivas y otras técnicas histopatológicas, que solo podían realizarse en la fase terminal de un estudio experimental, y no clínicamente. Sin embargo, los avances recientes en el campo de la imagen cardiaca no invasiva han permitido la evaluación seriada de este fenómeno mediante resonancia magnética cardiaca (RMC), lo que facilita una comprensión mucho mayor de su significado fisiopatológico y pronóstico.

Valoración del remodelado ventricular izquierdo por RMC. Los cambios patológicos asociados con el desarrollo de la insuficiencia cardíaca incluyen cambios en la geometría y la función, los miocitos y la matriz extracelular. La evaluación de la remodelación del ventrículo izquierdo incluye la estimación del tamaño y la forma del ventrículo izquierdo, la masa del ventrículo izquierdo y una evaluación funcional que incluye una estimación de la fracción de eyección.

Marcadores bioquímicos de formación de cicatrices, inflamación y disfunción del VI. El pronóstico después de un infarto de miocardio está relacionado tanto con el grado de pérdida de células miocárdicas como con la calidad y cantidad de reparación del miocardio infartado. El destino del tejido fibroso después de un infarto agudo de miocardio, incluida la regresión, la persistencia o la progresión de la fibrosis, es importante para comprender los mecanismos subyacentes detrás de la naturaleza progresiva de la remodelación del VI después de un IAM. La evaluación no invasiva de la formación de tejido fibroso puede lograrse midiendo los marcadores séricos del recambio de colágeno.

Después de un IAM, el colágeno fibrilar aparece tanto en la cicatriz del infarto como lejos del sitio del infarto de miocardio, incluido el tejido viable de los ventrículos infartados y no infartados. En ratas, el ARNm de procolágeno para los colágenos tipo I y III aumenta en el ventrículo derecho a partir del día 2 después de un IM transmural del ventrículo izquierdo. El aumento de la producción de colágeno puede durar varios meses o incluso años.

El propéptido aminoterminal del procolágeno tipo I (PINP) y el propéptido aminoterminal del procolágeno tipo III (PIIINP) se liberan durante la biosíntesis del colágeno y pueden usarse como marcadores de este proceso. PIIINP refleja la renovación del colágeno de los tejidos blandos y se eleva después de un IAM, alcanzando una meseta después de cuatro días con el mayor aumento en pacientes con infartos grandes y función del LV agudamente reducida. El PIIINP sérico aumentado medido en la fase subaguda del infarto de miocardio se asocia con fracción de eyección del VI persistentemente deprimida, dilatación y llenado diastólico restrictivo. La permeabilidad de la arteria relacionada con el infarto reduce la respuesta del PIIINP y la formación de cicatrices.

El papel del colágeno tipo I después de un IAM es menos claro. Se ha sugerido que existe un aumento tardío en la síntesis de colágeno tipo I después del infarto de miocardio, pero esto aún está por demostrarse. Entre los pacientes con insuficiencia cardíaca de etiología mixta (isquémica y no isquémica), los niveles elevados de CIPT, PINP y PIIINP se asocian con un mayor riesgo de muerte.

La modulación del depósito de colágeno y la formación de cicatrices se logra mediante una intrincada interacción entre las neurohormonas (p. aldosterona, angiotensina I y II, bradicininas, catecolaminas y péptidos natriuréticos) y el sistema inflamatorio. La relación entre RMC, marcadores de colágeno y neurohormonas no se conoce en este contexto.

Objetivos del estudio. Caracterizar la progresión de la enfermedad y dilucidar los mecanismos fisiopatológicos operativos en pacientes con evidencia de obstrucción microvascular en la RMC con contraste después de un IAM agudo.

Plan de estudios. Este es un estudio observacional de un solo centro, diseñado para evaluar las diferencias entre pacientes con y sin evidencia de obstrucción microvascular en la RMC. Para asegurar un grupo homogéneo de pacientes, solo se incluirán pacientes revascularizados con éxito con IAM causado por una sola oclusión proximal/media de la LAD, CX o RCA evaluada mediante angiografía coronaria. Solo se incluirán pacientes con enfermedad funcional de un solo vaso y sin cardiopatía previa. Los pacientes serán seleccionados para la detección y se les pedirá que participen después de la ICP aguda. La primera RMC se realizará a las 48±12 horas de la ICP primaria. Se realizará una RMC de seguimiento una semana, dos meses y un año después del ICP índice. En cada examen de CMR (incluida la fase de detección), se recolectarán muestras de sangre y se realizará un examen clínico y una ecocardiografía. La población del estudio se manejará durante y después de su IAM de acuerdo con las pautas óptimas actuales, y todos los pacientes serán considerados para la misma terapia médica, incluidos los inhibidores de la ECA y los betabloqueantes. El estudio evaluará la presencia de obstrucción microvascular al inicio frente a los cambios a lo largo del tiempo en los datos de CMR y los marcadores bioquímicos de recambio de colágeno, actividad neurohormonal e inflamación.

Estimación del tamaño de la muestra. Para detectar una diferencia en la masa del VI de 10g con una potencia del 80% y una p = 0,05, es necesario incluir 14 pacientes. Para mostrar una diferencia en la fracción de eyección del 5% con una potencia del 90% y p = 0,05, es suficiente incluir 5 pacientes. En un estudio realizado por Wu y colaboradores, la RMC con realce tardío demostró una diferencia significativa en el resultado clínico después de un infarto de miocardio cuando 38 pacientes (con o sin insuficiencia cardíaca congestiva) se dividieron en tres grupos según el tamaño del infarto. Para tener en cuenta el abandono y la variación biológica, incluiremos un mínimo de 20 pacientes con obstrucción microvascular. Se estima que la obstrucción microvascular persiste en alrededor del 30-40% de todos los pacientes sometidos a revascularización. El grupo de pacientes sin obstrucción microvascular será por tanto de 40 pacientes, generando una población total de estudio de 60 pacientes.