MR, 심근 경색 및 심부전 (KoMPiS)

소개. 심혈관 질환은 전 세계 사망률의 30%를 차지하며 연간 약 1,500만 명이 사망합니다. 지난 수십 년 동안 치료 전략의 개선으로 급성 심근 경색증(AMI)과 관련된 사망률이 크게 감소했습니다. 1960년대 이후 단기 사망률(30일)은 약 30%에서 현재 6,5%의 사망률로 감소했습니다. 그러나 현대적 AMI 치료의 성공으로 AMI에서 생존하는 환자의 수가 증가하여 추가 치료와 관리가 필요한 고위험 환자 그룹이 증가하고 있습니다. 심부전의 발생과 재발성 허혈 및 재경색의 위험은 이 인구에 대한 두 가지 주요 위협입니다. 이 고위험군에서 치료와 결과를 더욱 개선하려면 급성 경색에서 심부전으로 전환되는 작동 메커니즘에 대한 철저한 이해를 기반으로 한 조기 위험 계층화가 필요합니다.

AMI, 재관류 및 미세혈관 폐쇄. 재관류 요법은 AMI 치료의 주요 성공 중 하나이며, 특히 AMI와 관련하여 폐색된 관상 동맥을 여는 아이디어를 뒷받침하는 수많은 연구가 있습니다. 그러나 특허 경색 관련 동맥이 있는 경우에도 조직 수준에서 여전히 부적절한 재관류가 있을 수 있습니다. no-reflow로 알려진 이 현상은 미세혈관 폐쇄로 인해 최적의 재관류를 방해할 수 있습니다. 동맥 개존에도 불구하고 혈관재생술을 받은 모든 환자의 30-40%에서 미세혈관 폐쇄가 발생하는 것으로 추정됩니다. 정확한 기본 병태생리학적 메커니즘은 부분적으로 알려지지 않았습니다. 미세혈관 폐색은 아마도 적혈구, 백혈구 및 세포 파편에 의한 미세혈관 폐색을 초래하는 미세혈관에서 호중구의 격리로 인한 것일 수 있습니다. 미세혈관 폐쇄의 발달에 대한 자극이 관상동맥 폐색 동안에만 발생하는지 또는 재관류가 현상의 진행에 적극적인 역할을 하는지는 불분명합니다.

미세 혈관 폐쇄 및 심부전. AMI 후 미세혈관 폐색의 존재는 바람직하지 않은 경색 후 예후와 좌심실 기능 장애 및 좌심실 재형성의 발달을 예측합니다. 좌심실 재형성은 심부전 발생과 관련이 있으며 실험적 및 임상적 AMI1 직후와 급성 사건 후 6개월 후 미세혈관 폐색의 크기와 직접적으로 관련이 있습니다. 미세혈관 폐쇄가 심실 재형성을 유도하는 메커니즘은 아직 알려지지 않았습니다. 미세 혈관 폐쇄의 존재와 AMI 6개월 후 더 큰 경벽 흉터 형성 사이의 연관성을 고려할 때 가능성은 경색 후 초기 벽 얇아짐 및 경색 확장의 강화뿐만 아니라 경색 치유의 잠재적 손상을 포함합니다.

미세혈관 폐쇄의 평가. 최근까지 미세혈관 폐쇄는 방사성 미세구 및 기타 조직병리학적 기술과 같은 방법으로만 평가할 수 있었고, 임상적으로는 불가능하고 실험 연구의 말기 단계에서만 수행할 수 있었습니다. 그러나 비침습적 심장 영상 분야의 최근 발전으로 심장 자기 공명 영상(CMR)을 통해 이 현상을 연속적으로 평가할 수 있게 되었으며, 이에 따라 병태생리학적 및 예후적 중요성에 대한 훨씬 더 많은 이해가 가능해졌습니다.

CMR에 의한 좌심실 리모델링의 평가. 심부전 발생과 관련된 병리학적 변화에는 기하구조 및 기능, 근세포 및 세포외 기질의 변화가 포함됩니다. 좌심실 리모델링의 평가에는 좌심실 크기 및 모양, 좌심실 질량 및 박출률 추정을 포함한 기능적 평가가 포함됩니다.

흉터 형성, 염증 및 좌심실 기능 장애의 생화학적 마커. MI 후 예후는 심근 세포 손실 정도와 경색된 심근 복구의 질과 양 모두와 관련이 있습니다. 섬유증의 퇴행, 지속 또는 진행을 포함하여 급성 심근 경색 후 섬유 조직의 운명은 AMI에 따른 좌심실 리모델링의 진행성 성격 뒤에 있는 기본 메커니즘을 이해하는 데 중요합니다. 섬유 조직 형성의 비침습적 평가는 콜라겐 회전율의 혈청 마커를 측정하여 수행할 수 있습니다.

AMI에 이어 원섬유 콜라겐은 경색 반흔과 경색 심실 및 비경색 심실의 생존 가능한 조직을 포함하여 심근 경색 부위에 원격으로 나타납니다. 쥐에서 콜라겐 I형 및 III형에 대한 프로콜라겐 mRNA는 전층 좌심실 MI 후 2일째부터 우심실에서 증가합니다. 증가된 콜라겐 회전율은 몇 달 또는 몇 년 동안 지속될 수 있습니다.

유형 I 프로콜라겐의 아미노말단 프로펩티드(PINP) 및 유형 III 프로콜라겐의 아미노말단 프로펩티드(PIIINP)는 콜라겐 생합성 중에 유리되며, 이 과정의 마커로 사용될 수 있습니다. PIIINP는 연조직 콜라겐의 회전율을 반영하고 AMI 후 상승하여 4일 후에 정체기에 도달하며 큰 경색 및 LV 기능이 급격히 감소한 환자에서 가장 많이 증가합니다. 심근 경색의 아급성 단계에서 측정된 증가된 혈청 PIIINP는 지속적으로 저하된 좌심실 박출률, 확장 및 제한적 확장기 충전과 관련이 있습니다. 경색 관련 동맥의 개방성은 PIIINP 반응 및 흉터 형성을 감소시킵니다.

AMI에 이어 유형 I 콜라겐의 역할은 덜 명확합니다. 심근경색 후 제1형 콜라겐의 합성이 늦게 증가한다는 것이 제안되었지만, 이것은 아직 밝혀지지 않았습니다. 혼합 병인(허혈성 및 비허혈성)의 심부전 환자에서 CIPT, PINP 및 PIIINP 수치 증가는 사망 위험 증가와 관련이 있습니다.

콜라겐 침착과 흉터 형성의 조정은 신경 호르몬(예: 알도스테론, 안지오텐신 I 및 II, 브래디키닌, 카테콜아민 및 나트륨 이뇨 펩티드) 및 염증 시스템. CMR, 콜라겐 마커 및 신경 호르몬 사이의 관계는 이 설정에서 알려져 있지 않습니다.

연구 목표. 질병 진행을 특성화하고 급성 AMI 후 조영 증강 CMR에서 미세혈관 폐쇄의 증거가 있는 환자의 수술적 병태생리학적 기전을 밝히기 위해.

공부 계획. 이것은 미세혈관 폐쇄의 CMR 증거가 있는 환자와 없는 환자 사이의 차이를 평가하기 위해 고안된 단일 센터 관찰 연구입니다. 환자의 동질적인 그룹을 보장하기 위해 관상 동맥 조영술로 평가한 단일 근위/중간 LAD, CX 또는 RCA 폐색으로 인한 AMI가 있는 성공적으로 혈관재생술된 환자만 포함됩니다. 기능적으로 단일 혈관 질환이 있고 이전 심장 질환이 없는 환자만 포함됩니다. 환자는 스크리닝을 위해 선택되고 급성 PCI에 따라 참여하도록 요청됩니다. 첫 번째 CMR은 기본 PCI 후 48±12시간에 수행됩니다. 후속 CMR은 인덱스 PCI 이후 1주, 2개월 및 1년 후에 수행됩니다. 모든 CMR 검사(스크리닝 단계 포함)에서 혈액 샘플을 채취하고 임상 검사 및 심초음파를 실시합니다. 연구 모집단은 현재 최적의 지침에 따라 AMI 도중 및 이후에 관리되며 모든 환자는 ACE 억제제 및 베타 차단제를 포함한 동일한 의료 요법을 고려합니다. 이 연구는 기준선에서의 미세혈관 폐색의 존재와 CMR 데이터의 시간 경과에 따른 변화 및 콜라겐 교체, 신경 호르몬 활동 및 염증의 생화학적 마커를 평가할 것입니다.

샘플 크기 추정. 80%의 검정력과 p = 0.05로 10g의 좌심실 질량 차이를 감지하려면 14명의 환자를 포함해야 합니다. 90%의 검정력 및 p = 0.05에서 5%의 박출률 차이를 나타내려면 5명의 환자를 포함하면 충분합니다. Wu와 동료들의 연구에서 후기 강화 CMR은 38명의 환자(울혈성 심부전이 있거나 없는)를 경색의 크기에 따라 세 그룹으로 나누었을 때 심근경색 후 임상 결과에서 유의한 차이를 보여주었습니다. 탈락 및 생물학적 변이를 설명하기 위해 미세혈관 폐쇄가 있는 최소 20명의 환자를 포함할 것입니다. 혈관재생술을 받는 모든 환자의 약 30-40%에서 미세혈관 폐쇄가 지속되는 것으로 추정됩니다. 결과적으로 미세혈관 폐색이 없는 환자 그룹은 40명의 환자가 되어 총 60명의 환자로 구성된 연구 모집단이 됩니다.