MR、心肌梗塞和心力衰竭 (KoMPiS)

介绍。 心血管疾病占全球死亡率的 30%，每年约有 1500 万人死亡。 在过去几十年中，医疗策略的改进已使与急性心肌梗死 (AMI) 相关的死亡率大幅下降。 自 1960 年代以来，短期死亡率（30 天）从大约 30% 下降到目前的 6.5%。 然而，AMI 现代治疗的成功导致越来越多的 AMI 患者幸存下来，从而产生了越来越多的需要进一步治疗和护理的高危患者。 心力衰竭的发展以及复发性缺血和再梗死的风险是该人群面临的两个主要威胁。 为了进一步改善这一高危人群的治疗和结果，有必要在透彻了解从急性梗死转变为心力衰竭背后的运作机制的基础上进行早期风险分层。

AMI、再灌注和微血管阻塞。 再灌注治疗是治疗 AMI 的主要成功之一，并且有大量研究支持打开闭塞的冠状动脉的想法，尤其是在 AMI 的情况下。 然而，即使存在未闭梗死相关动脉，组织水平的再灌注仍可能不足。 这种称为无复流的现象可能会因微血管阻塞而妨碍最佳再灌注。 据估计，尽管动脉未闭，但仍有 30-40% 的血运重建患者发生微血管阻塞；确切的潜在病理生理机制部分未知。 微血管阻塞可能是由于嗜中性粒细胞隔离在微血管系统中，随后导致微血管被红细胞、白细胞和细胞碎片阻塞。 目前尚不清楚微血管阻塞发展的刺激是完全起源于冠状动脉闭塞，还是再灌注在该现象的进展中起积极作用。

微血管阻塞和心力衰竭。 AMI 后微血管阻塞的存在预示着不利的梗死后预后以及左心室功能障碍和左心室重塑的发展。 左心室重塑与心力衰竭的发展相关，并且与实验性和临床 AMI1 后早期以及急性事件后 6 个月的微血管阻塞程度直接相关。 微血管阻塞诱发心室重构的机制仍然未知。 考虑到微血管阻塞的存在与 AMI 后 6 个月更大的透壁瘢痕形成之间的关联，可能性包括梗塞后早期壁变薄和梗塞扩张的增强，以及梗塞愈合的潜在损害。

微血管阻塞的评估。 直到最近，微血管阻塞只能通过放射性微球和其他组织病理学技术等方法进行评估，这些方法只能在实验研究的末期进行，不能在临床上进行。 然而，无创心脏成像领域的最新进展使心脏磁共振成像 (CMR) 能够对这种现象进行系列评估，从而有助于更好地了解其病理生理学和预后意义。

通过 CMR 评估左心室重构。 与心力衰竭发展相关的病理变化包括几何形状和功能、肌细胞和细胞外基质的变化。 左心室重塑的评估包括左心室大小和形状的估计、左心室质量和功能评估，包括射血分数的估计。

疤痕形成、炎症和 LV 功能障碍的生化标志物。 MI 后的预后与心肌细胞丢失的程度以及梗死心肌修复的质量和数量有关。 急性心肌梗死后纤维组织的命运，包括纤维化的消退、持续或进展，对于理解 AMI 后 LV 重塑进行性背后的潜在机制很重要。 纤维组织形成的非侵入性评估可以通过测量胶原更新的血清标志物来完成。

AMI 后，纤维状胶原蛋白出现在梗塞疤痕和远离心肌梗塞的部位，包括梗塞和非梗塞心室的活组织。 在大鼠中，从第 2 天起，在透壁左心室 MI 后，右心室中 I 型和 III 型胶原的前胶原 mRNA 增加。 增加的胶原蛋白更新可能会持续数月甚至数年。

I 型前胶原氨基末端前肽 (PINP) 和 III 型前胶原氨基末端前肽 (PIIINP) 在胶原生物合成过程中被释放，它们可作为该过程的标志物。 PIIINP 反映了软组织胶原蛋白的转换，在 AMI 后升高，四天后达到平台，大面积梗死和 LV 功能急剧下降的患者增加最多。 在心肌梗死的亚急性期测量到的血清 PIIINP 增加与持续降低的 LV 射血分数、扩张和限制性舒张期充盈有关。 梗塞相关动脉的通畅减少了 PIIINP 反应和瘢痕形成。

AMI 后 I 型胶原蛋白的作用尚不清楚。 有人提出，心肌梗死后 I 型胶原蛋白的合成出现后期上升，但这仍有待证实。 在混合病因（缺血性和非缺血性）心力衰竭患者中，CIPT、PINP 和 PIIINP 水平升高与死亡风险增加相关。

胶原蛋白沉积和疤痕形成的调节是通过神经激素（例如，神经激素）之间错综复杂的相互作用来实现的。 醛固酮、血管紧张素 I 和 II、缓激肽、儿茶酚胺和利钠肽）和炎症系统。 在这种情况下，CMR、胶原蛋白标记物和神经激素之间的关系尚不清楚。

学习目的。 描述急性 AMI 后对比增强 CMR 微血管阻塞证据的患者的疾病进展特征并阐明其手术病理生理机制。

学习计划。 这是一项单中心观察性研究，旨在评估有和没有 CMR 微血管阻塞证据的患者之间的差异。 为确保同质患者组，仅纳入由冠状动脉造影评估的单个近端/中部 LAD、CX 或 RCA 闭塞引起的 AMI 成功血运重建的患者。 仅包括患有功能性单血管疾病且没有既往心脏病的患者。 将选择患者进行筛选并要求在急性 PCI 后参与。 首次 CMR 将在直接 PCI 后 48±12 小时进行。 后续 CMR 将在指数 PCI 后一周、两个月和一年进行。 在每次 CMR 检查（包括筛查阶段）时，将采集血液样本，并进行临床检查和超声心动图检查。 研究人群将根据当前最佳指南在 AMI 期间和之后进行管理，所有患者都将考虑接受相同的药物治疗，包括 ACE 抑制剂和 β 受体阻滞剂。 该研究将评估基线时微血管阻塞的存在与 CMR 数据和胶原蛋白更新、神经激素活性和炎症的生化标记随时间的变化。

样本量估计。 要以 80% 的功效和 p = 0.05 检测 10g 的 LV 质量差异，需要包括 14 名患者。 要以 90% 的功效和 p = 0.05 显示 5% 的射血分数差异，包括 5 名患者就足够了。 在 Wu 及其同事的一项研究中，根据梗死面积将 38 名患者（伴或不伴充血性心力衰竭）分为三组时，晚期增强 CMR 显示心肌梗死后的临床结果存在显着差异。 考虑到辍学和生物学变异，我们将包括至少 20 名微血管阻塞患者。 据估计，在接受血运重建术的所有患者中，大约 30-40% 的患者仍然存在微血管阻塞。 因此，没有微血管阻塞的患者组将是 40 名患者，从而产生 60 名患者的总研究人群。