MR, szívinfarktus és szívelégtelenség (KoMPiS)

Bevezetés. A szív- és érrendszeri betegségek a világ halálozási arányának 30%-áért felelősek, évente körülbelül 15 millió halálesetért. Az elmúlt évtizedekben az orvosi kezelési stratégiák javulása az akut szívinfarktus (AMI) miatti mortalitás rendkívüli csökkenését eredményezte. Az 1960-as évek óta a rövid távú (30 napos) halálozás körülbelül 30 %-ról a jelenlegi 6,5 %-os halálozási rátára csökkent. Az AMI korszerű kezelésének sikere azonban azt eredményezte, hogy egyre több beteg éli túl az AMI-t, így egyre nagyobb kockázatú betegek csoportja alakult ki, akiknek további kezelésre és gondozásra van szükségük. A szívelégtelenség kialakulása, valamint a visszatérő ischaemia és infarktus kockázata jelenti a két fő veszélyt erre a populációra. A kezelés és az eredmények további javítása érdekében ebben a magas kockázatú populációban korai kockázati rétegződésre van szükség, amely az akut infarktusból a szívelégtelenségbe való átmenet mögötti működési mechanizmusok alapos megértése alapján történik.

AMI, reperfúzió és mikrovaszkuláris obstrukció. A reperfúziós terápia az egyik legnagyobb siker az AMI kezelésében, és számos tanulmány alátámasztja az elzáródott koszorúerek megnyitásának gondolatát, különösen az AMI összefüggésében. Azonban még az infarktussal összefüggő nyílt artéria jelenlétében is előfordulhat, hogy a szöveti szinten nem megfelelő a reperfúzió. Ez a no-reflow néven ismert jelenség a mikrovaszkuláris elzáródás miatt kizárhatja az optimális reperfúziót. Becslések szerint a mikrovaszkuláris elzáródás az összes revaszkularizált beteg 30-40%-ánál fordul elő, a nyitott artéria ellenére; a mögöttes pontos patofiziológiai mechanizmusok részben ismeretlenek. A mikrovaszkuláris elzáródás oka valószínűleg a neutrofilek megkötése a mikrovaszkulatúrában, ami ezt követően az eritrociták, leukociták és sejttörmelék által okozott mikrovaszkuláris elzáródáshoz vezet. Továbbra sem tisztázott, hogy a mikrovaszkuláris obstrukció kialakulásának ingere kizárólag a koszorúér-elzáródásból ered, vagy a reperfúzió aktív szerepet játszik a jelenség progressziójában.

Mikrovaszkuláris elzáródás és szívelégtelenség. Az AMI-t követő mikrovaszkuláris obstrukció jelenléte kedvezőtlen posztinfarktus-prognózist, valamint bal kamrai diszfunkció és bal kamrai remodelláció kialakulását jelzi előre. A bal kamrai remodelling összefüggésben áll a szívelégtelenség kialakulásával, és közvetlenül összefügg a mikrovaszkuláris obstrukció nagyságával korai kísérleti és klinikai AMI1 után, valamint 6 hónappal az akut esemény után. A mikrovaszkuláris obstrukció kamrai átépülését okozó mechanizmusai ismeretlenek. A lehetőségek között szerepel a fal elvékonyodása és az infarktus kiterjedésének fokozása az infarktus után korán, valamint az infarktus gyógyulása lehetséges károsodása, tekintettel a mikrovaszkuláris elzáródás jelenléte és az AMI után 6 hónappal nagyobb transzmurális hegképződés közötti összefüggésre.

A mikrovaszkuláris obstrukció felmérése. Egészen a közelmúltig a mikrovaszkuláris elzáródást csak olyan módszerekkel lehetett értékelni, mint például a radioaktív mikrogömbök és más hisztopatológiai technikák, amelyeket csak a kísérleti vizsgálat végső fázisában lehetett elvégezni, klinikailag nem. A nem invazív szívképalkotás területén elért legújabb eredmények azonban lehetővé tették ennek a jelenségnek a szívmágneses rezonancia képalkotással (CMR) történő sorozatos értékelését, ezáltal megkönnyítve a patofiziológiai és prognosztikai jelentőségének sokkal jobb megértését.

A bal kamrai remodelling értékelése CMR-rel. A szívelégtelenség kialakulásához kapcsolódó kóros változások közé tartozik a geometria és a funkció, a myocyták és az extracelluláris mátrix megváltozása. A bal kamra remodellációjának felmérése magában foglalja a bal kamra méretének és alakjának, a bal kamra tömegének becslését és a funkcionális értékelést, beleértve az ejekciós frakció becslését.

A hegképződés, gyulladás és LV diszfunkció biokémiai markerei. A szívinfarktus utáni prognózis összefügg mind a szívizom sejtvesztés mértékével, mind az infarktusos szívizom helyreállításának minőségével és mennyiségével. A rostos szövet sorsa akut miokardiális infarktust követően, beleértve a fibrózis regresszióját, perzisztenciáját vagy progresszióját, fontos az AMI-t követő LV-remodelling progresszív természete mögött meghúzódó mechanizmusok megértéséhez. A rostos szövetképződés nem invazív értékelése elvégezhető a kollagénforgalom szérummarkereinek mérésével.

AMI-t követően a fibrilláris kollagén megjelenik mind az infarktus hegében, mind a szívinfarktus helyétől távolabb, beleértve az infarktusos és nem infarktusos kamrák életképes szöveteit is. Patkányokban az I. és III. típusú kollagén prokollagén mRNS-e megnövekszik a jobb kamrában a transzmurális bal kamrai MI után a 2. naptól kezdődően. A megnövekedett kollagénforgalom több hónapig vagy akár évekig is eltarthat.

Az I-es típusú prokollagén aminoterminális propeptidje (PINP) és a III-as típusú prokollagén aminoterminális propeptidje (PIIINP) a kollagén bioszintézis során szabadul fel, és ennek a folyamatnak a markereiként használhatók. A PIIINP a lágyszöveti kollagén forgalmát tükrözi, és az AMI után megemelkedett, négy nap elteltével eléri a platót, a legnagyobb növekedéssel a nagy infarktuson átesett és akutan csökkent LV-funkciójú betegek körében. A szívizominfarktus szubakut fázisában mért megnövekedett szérum PIIINP állandóan depressziós LV ejekciós frakcióval, dilatációval és restriktív diasztolés telődéssel társul. Az infarktushoz kapcsolódó artéria átjárhatósága csökkenti a PIIINP választ és a hegképződést.

Az I. típusú kollagén szerepe az AMI-t követően kevésbé egyértelmű. Feltételezték, hogy az I. típusú kollagén szintézise későn növekszik a szívinfarktus után, de ezt még bizonyítani kell. A vegyes etiológiájú (ischaemiás és nem ischaemiás) szívelégtelenségben szenvedő betegeknél a CIPT, PINP és PIIINP megnövekedett szintje a halálozás fokozott kockázatával jár.

A kollagén lerakódását és a hegképződést a neurohormonok bonyolult kölcsönhatása (pl. aldoszteron, angiotenzin I és II, bradikininek, katekolaminok és natriuretikus peptidek) és a gyulladásos rendszer. A CMR, a kollagén markerek és a neurohormonok közötti kapcsolat ebben a helyzetben nem ismert.

Tanulmányi célok. A betegség progressziójának jellemzése és a műtéti patofiziológiai mechanizmusok tisztázása akut AMI-t követően kontrasztanyagos CMR-ben szenvedő betegek mikrovaszkuláris obstrukciójában.

Tanulási terv. Ez egy egyközpontú megfigyeléses vizsgálat, amelynek célja a mikrovaszkuláris elzáródásra utaló CMR-jelenséggel rendelkező és anélküli betegek közötti különbségek felmérése. A betegek homogén csoportjának biztosítása érdekében csak azokat a sikeresen revaszkularizált betegeket vonjuk be, akiknek AMI-je egyetlen proximális/középső LAD-, CX- vagy RCA-elzáródás okozta koszorúér angiográfiával értékelve. Csak azok a betegek, akik funkcionálisan egyérbetegségben szenvednek, és korábban nem szívbetegségben szenvednek. A betegeket szűrésre választják ki, és az akut PCI-t követően felkérik a részvételre. Az első CMR-re az elsődleges PCI után 48±12 órával kerül sor. A CMR-vizsgálatot egy héttel, két hónappal és egy évvel az index PCI után végezzük. Minden CMR-vizsgálatnál (beleértve a szűrési fázist is) vérmintát vesznek, klinikai vizsgálatot és echokardiográfiát végeznek. A vizsgálati populációt az AMI alatt és után a jelenlegi optimális irányelvek szerint kezelik, és minden betegnél ugyanazt a gyógyszeres kezelést kell alkalmazni, beleértve az ACE-gátlókat és a béta-blokkolókat is. A vizsgálat a mikrovaszkuláris obstrukció kiindulási állapotát, illetve a CMR-adatok és a kollagénforgalom biokémiai markereinek időbeli változásait, a neurohormonális aktivitást és a gyulladást vizsgálja.

Mintaméret becslés. A 10 g LV-tömeg különbségének kimutatásához 80%-os teljesítménnyel és p = 0,05-tel 14 beteg bevonása szükséges. Az ejekciós frakció 5%-os eltérésének kimutatásához 90%-os hatvány és p = 0,05 mellett elegendő 5 beteg bevonása. Wu és munkatársai által végzett tanulmányban a késői fokozódású CMR szignifikáns különbséget mutatott a szívinfarktus utáni klinikai kimenetelben, amikor 38 (pangásos szívelégtelenségben szenvedő vagy anélküli) beteget három csoportba osztottak az infarktus nagysága szerint. A lemorzsolódás és a biológiai eltérések figyelembevétele érdekében minimum 20 mikrovaszkuláris elzáródásban szenvedő beteget veszünk figyelembe. Becslések szerint a mikrovaszkuláris elzáródás az összes revascularisatiós beteg körülbelül 30-40%-ánál fennmarad. A mikrovaszkuláris obstrukcióval nem rendelkező betegek csoportja következésképpen 40 beteg lesz, ami összesen 60 betegből álló vizsgálati populációt eredményez.