大麻乱用と精神病の若い患者に対する専門的な依存症治療と通常の治療との比較 (CapOpus)

トライアルの目的:

無作為化臨床試験は、精神病の若者の間での大麻乱用の専門的な治療の効果を調べることを目的としています. 専門的な中毒治療は、通常の治療と比較されます。 通常の治療は、専門化されていない、マニュアル化されていない治療です。

2 つの治療の効果を調べるために、患者は専門的な中毒治療または通常の治療のいずれかに無作為に割り付けられます。

序章：

臨床的には、大麻は統合失調症と区別できない精神病症状を引き起こす可能性があり、精神病患者の大麻乱用は精神病症状を維持および悪化させる可能性があるという事実についてコンセンサスが存在します。 これは、科学的研究でも発見されています [Linszen et al., 1994]。 いくつかの研究は、大麻の使用が統合失調症のような症状を発症するリスクを高めることを示しており、特に精神病を発症しがちな若い男性において[Zammit et al., 2002; Zammit et al., 2002; Arseneault ら、2002 年。 Arseneault ら、2004 年。 Henquet et al., 2005])。

併存する統合失調症と薬物乱用 (二重診断) は、いくつかのレビューで治療へのコンプライアンスの欠如と関連付けられています。 統合失調症の入院患者の体系的な検査では、治療へのコンプライアンスの欠如が薬物乱用と洞察力の欠如に関連していることがわかりました (Kamali et al., 2001)。 統合失調症と大麻乱用の患者の追跡調査では、非乱用の統合失調症患者と比較して、大幅に多くの再入院、心理社会的機能の悪化、より高いレベルの思考障害、およびより顕著なパラノイアが発見されました（Caspari、1999）.

「統合失調症の参照プログラム」[参照プログラマーのための Sekretariatet、2004 年] で、デンマーク国立衛生委員会は次の勧告を行います。

「統合失調症とそれに伴う大麻乱用の患者は予後が悪いため、治療システムは大麻乱用を軽減するのに効果的な治療法を開発する必要があります。」

大麻乱用の治療効果の証拠:

大麻乱用の治療に関する証拠はほとんどありませんが、文献は、他のタイプの乱用に効果的な方法を使用して治療できることを示唆しています. いくつかのランダム化試験では、認知行動療法の効果が示されている[Waldron and Kaminer, 2004]。しかし、動機付け面接、家族の関与、認知行動療法を組み合わせた治療プログラムは、より効果的であるように思われる [McRae et al., 2003;キャロル、2005]。

二重診断を受けた患者の治療効果の証拠：

2002 年のコクラン レビューでは、集中治療法が他の方法よりも優れていることを示す証拠は不十分であると結論付けています [Ley et al., 2000]。 治療を個別に提供するのではなく、治療プログラムの一部として提供することをお勧めします [Linszen et al., 1994b;ドレイクら、2004]。 無作為化試験では、認知行動療法、動機付け面接、および家族の関与の組み合わせが、通常の治療と比較して、機能レベル、精神病症状、および虐待のない期間に有意なプラスの効果があることが示されました [Barrowclough et al., 2001] . 2 つのレビューでは、動機付け面接、認知行動療法 (個人またはグループベース)、12 段階の治療、およびハームリダクション アプローチによる統合治療について肯定的な証拠があると結論付けられています [Ziedonis, 2004; Rachbeisel ら、1999 年]。

大麻乱用に対するグループベースの介入の効果に関する証拠:

グループベースの介入が個別の治療よりも優れていることを示す証拠はありません (McRoberts et al., 1998; Greene, 2002)。 グループでの治療はより安価です。 文献レビューでは、Weiss et al。特殊なグループ療法は、既存の治療の効果を強化できると結論付けています (Weiss et al., 1992)。 マニュアル化された行動グループ介入を確実に実施した1999年の研究では、症状、機能レベル、および支援サービスのコスト削減に有意なプラスの効果があることが示されました[Jerrell and Ridgely、1999]。

関与、動機付け、症状への対処、および再発防止に連続的に基づく段階的またはフェーズ固有の治療の有効性についての証拠がある[Drake et al., 2004]。

結論：

文献のレビューは、二重診断の患者の治療がエビデンスに基づいていることを保証できる無作為化試験が不足していることを示しています。 このトライアルは、ベスト プラクティスに基づいてこの問題を解決するのに役立ちます。 そのため、動機付け面接、心理教育、認知行動療法、ソーシャルスキルトレーニングなどのグループベースの複合治療を通常の治療と比較する試験を計画しています。

介入:

1. 実験的介入: 大麻と精神病 (CapOpus) - 専門的な治療プログラム:

   患者は、試験プロジェクトで採用された 2 人の依存症コンサルタントの 1 人から教育と監督を受けるケース マネージャーに接続されます。

   中毒コンサルタントは、患者の治療に直接的および間接的に関与しています。 グループ介入の前の月の間、依存症コンサルタントの一人が週に1、2回患者と連絡を取ります。 患者の家族とのミーティングも開催され、ケースマネージャーとの隔週の連絡が確立されます。

   グループ介入の 3 か月間、依存症コンサルタントの 1 人が患者と毎週個別に接触し、家族とは 2 回面談を行います。 さらに、患者は週 1 回のグループ介入 (1 時間半のミーティング 12 回) に従い、隔週でケース マネージャーと相談に応じます。

   グループ介入後の 2 か月間、依存症コンサルタントは患者と毎週連絡を取り合い、家族はミーティングに招待されます。 依存症コンサルタントは、3 週間ごとに患者のケース マネージャーに連絡します。

   同盟と動機付けを生み出す目的で、治療は動機付け面接から始まる [Miller, 1983;ミラーとロールニック、1991]。 短期治療における動機付け面接の有効性については、十分な証拠がある[Hettema et al., 2005;バークら、2003]。

   患者は治療の個々の目標を策定し、グループ介入が提供されます。 グループは 6 人から 8 人の患者で構成され、依存症コンサルタントがトレーナーとして参加します。 各グループは 3 か月間実行され、毎週のセッションは 1 時間半続きます。 グループは平日の決まった時間に実施され、議題の構成はすべての会議で同じです。

   グループ介入に続いて 2 か月間、患者との週 1 回のミーティングが続きます。 2 人の依存症コンサルタントは、患者のケース マネージャーに相談支援を提供します。ケース マネージャーは、コンサルタントを患者の治療に直接関与させる可能性もあります。 依存症コンサルタントが関与する専門的な治療プログラム全体は、6か月に及びます。

   オーストラリアの EPPIC マニュアル [Hinton et al., 2002] に基づくマニュアル化された治療プログラムは、特に大麻乱用の最初のエピソードの精神病患者のために開発されました。 この方法はよく説明されており、高度な証拠のある方法が組み込まれています。 継続的な虐待の長所と短所を分析した動機付け面接が使用されます。 渇望や通常は虐待の引き金となる状況に対処するスキル、およびこれらの状況を回避または処理するための個人的な戦略の開発について指導が行われます。 さらに、禁断症状を処理し、再発を防止するための戦略が促進されます。

   不快な感情の処理、ストレス管理、ソーシャル スキル トレーニング、リラクゼーション テクニックなど、一般的な対処スキルが紹介されます。

   グループ介入への参加の動機を高めるために、コンティンジェンシー・マネジメントの要素が導入されています。 2006 年のコクラン レビューでは、Denis 等。不測の事態管理治療は、CBT または動機付けの強化と組み合わせて結果を向上させる可能性があると結論付けています [Denis et al., 2006] CapOpus 試験における不測の事態管理は、グループ介入への出席の積極的な強化にのみ関連しています。 大麻の使用が減るかどうかとは関係ありません。 患者は、依存症コンサルタントの 1 人と一緒に、無料の遠足や映画鑑賞などに参加できます。 また、サンドイッチはグループセッションと合わせて提供されます。

   「大麻と精神病」の重要な部分は、患者が大麻を控えるのを妨げるメカニズムを理解し、理解するのを助けることです. 全体的な目標はハーム リダクションであり、いくつかの研究で効果が証明されている方法です [Ziedonis, 2004b; Rachbeisel ら、1999 年]。 治療は、大麻乱用に取り組むという患者自身の目標に基づいています。

   治療は、変化の輪を中心に構成されている[Prochaska、1991; Prochaska と Diclemente、1992 年]。 これは、行動の変化を、事前熟考、熟考、準備、行動、維持の段階を経るプロセスとして説明しています。 再発はプロセスの統合された部分であると見なされ、その後フェーズを繰り返す必要があります。

   グループ介入の教育法は、精神病患者のほとんどの場合、正常でない認知機能を持っていることを考慮に入れています。 したがって、各セッションの構造が予測可能であり、過剰学習が含まれていることが重要です。 これは、各セッションで同じ議題を使用して行われます。

   • Round - 過去 1 週間の出来事。
   • 前回のセッションからの繰り返し。
   • このセッションの宿題。
   • トーク/心理教育 (各セッションの新しいトピック)。
   • トピックに関する参加者の経験についてのディスカッション。
   • 新しい宿題。
   • ラウンド終了 - 評価。

   患者の積極的な参加は、各セッション間のディスカッション、ロールプレイング、および宿題を通じて促進されます。 モチベーションを高めるために、各患者の生活と治療の個々の目標に関連した指導が行われます。 全体的な原則はマニュアルに記載されていますが、各セッションには、患者の希望と変化の輪の段階に適応する余地があります。

   セラピストの役割は指示的で直接的ですが、対立することはなく、批判的ではありません。 共感と積極的な強化、問題解決、患者の日常生活への一般化に重点が置かれています。 リラックスした雰囲気とユーモアの余地のある雰囲気が求められています。 グループ介入の最後の部分では、以前に大麻を乱用した患者がロールモデルとして参加します。

   治療方法はすべて、心理教育、認知行動療法、ソーシャル スキル トレーニングを使用した認知療法の枠組みの一部です。 その目的は、患者が思考や行動の不適切なパターンについての洞察を得て、対処戦略を開発できるようにすることです。 これは次の方法で促進されます: 大麻を使用する患者の理由の調査と症状との関連。 大麻の使用と使用中止の利点/欠点のマッピング。 渇望/再発の警告サイン。 問題解決スキルと症状への対処スキル。 行動連鎖分析の使用 (Mørch and Rosenberg、2005)。 否定的な自動思考と代替思考に取り組みます。 社会的スキルのトレーニング (例: 薬物を拒否する、紛争を解決する、新しい連絡先に参加する)。 日常のレクリエーション活動を促進します。 再発防止と危機計画の策定。

   グループ介入のモジュールの構造:

   介入の構造は、Prochaska と Diclemente の変化モデル (変化の循環) の段階に基づいています。 このモデルは、患者はさまざまな段階の間で変動することが多く、永続的な変化を示す最終段階に到達する前に再発するという見解に基づいています。

   ライフスタイルの変化の過程でグループと患者をサポートするために、セラピストはグループ/患者の現在の段階を特定できなければなりません. したがって、介入は、動機付けの強化または助言技術に向けられるか、または焦点を変えることによって、具体的に目指すことができます。変化の理由を探ることから、変化の計画を立てることまで。 目的は、患者がステージを進むように動機付けることです。したがって、モデルは「動機付けのサイクル」または「変化の輪」とも呼ばれます。 このようにして、グループ内の各セッションは、参加者のモチベーションレベルと変化の段階に適応させることができます。

   熟考前段階のセッション:

   心理教育:

   精神症状の知識。 大麻の精神病誘発効果に関する知識。 大麻の使用によって引き起こされるリスクと害についての知識。 大麻使用後の禁欲症状に関する知識 (Budney et al., 1999)。 使用の減少（ハームリダクション）の効果に関する知識。

   大麻使用の欠点と渇望と使用の引き金に焦点を当てて、個々の使用パターンをマッピングします。 これは、登録チャートを使用して行われます。

   熟考段階：

   大麻の使用と使用停止の長所と短所の調査。 これは、大麻使用の利点の一部を他の介入に置き換えることを目的として使用されます.

   大麻乱用と症状との関係の調査。 アンビバレンスと抵抗は、受容的な観点から扱われます。

   準備段階:

   大麻使用の欠点に焦点を当てた個人の目標設定。 大麻の使用と症状との関係の調査。 症状対処スキルと代替対処戦略の開発。 これは、賛否両論の調査、行動連鎖分析、および大麻乱用に関連する否定的な自動思考と行動の調査を通じて促進されます。

   薬物を拒否し、紛争を解決し、非使用者との接触を開始する能力を強化するための社会的スキルトレーニング。 問題解決モデルの紹介 (Mørch and Rosenberg、2005)。

   アクションステージ:

   対処戦略が試される問題解決。 再発の警告サインと大麻使用の引き金のマッピング。 症状の再発と悪化に関連する個々の危機計画。

   メンテナンス段階:

   日常生活における新しいスキルと習慣の開発。 日常生活動作（ADL）、運動、仕事/教育/レクリエーション活動に焦点を当てた活動的な生活を維持するためのサポート（ケースマネージャーと協力）。 非大麻ユーザーとの個人的ネットワークの拡大。 ソーシャル スキル トレーニング、不快な感情の処理、ストレス マネジメント、リラクゼーション テクニックなどの一般的な対処スキルのトレーニング。 日常生活の中で、再発防止戦略と欲求への対処戦略が試されます。 コンサルタントおよびロールモデルとしての元大麻乱用患者の関与。

   再発：

   再発からの学習に焦点を当てたドラマチック化と正常化。 患者自身の対処戦略に焦点を当てて、変化の段階に再び関与するためのサポート。

   プログラムの順守:

   プログラムの遵守を確実にするために、患者、患者の家族、およびケースマネージャーとの接触の数は、6 か月の介入期間中に登録されます。 プログラム遵守の登録フォームは、個人およびグループ セッションで実装されます。 登録フォームは、グループ介入で計画された内容が十分に実施されていることを確認するためにも使用されます。 これらのフォームは匿名化され、リサーチアシスタントによってレビューされます。

   中毒コンサルタントは、大麻乱用、動機付け面接、認知行動療法の専門知識を持つ外部の監督者によって監督されています。

2. コントロール介入: 非専門的個別治療:

非専門治療プログラムは、OPUS (コペンハーゲンの精神病の若者のための治療)、Assertive Community Treatment または Community Mental Health Centres のスタッフによって実施されます。 したがって、対照介入は、この患者グループに通常提供される治療と同じです。 患者さんと接する頻度は様々です。 この治療には標準化されたマニュアルはありません。 治療アプローチは支持的であり、非難的ではありません。 代替の対処戦略について患者に助言し、虐待を少しでも減らすように励ますことが重要です。

研究計画:

調査助手は、治験参加時、6 か月時、および 10 か月後に再度インタビューを実施する責任があります。 これにより、専門的な CapOpus 治療が終了した時点で、最初のフォローアップ インタビューが行われます。 2 回目のフォローアップ面接は、専門治療が終了してから 4 か月後に行われます。

効果の尺度として使用される評価ツールはすべて検証済みの精神測定尺度であり、研究助手はこれを使用することが認定されています。

紹介された患者は、研究助手によって評価され、包含基準を満たしていることが確認されます。

無作為化と盲検化:

2 つの治療群の 1 つへの無作為化は、ベースライン評価後に実行されます。 まず、無作為化は、TLFB によって測定された大麻乱用の重症度によって層別化され、2 つの下位層が作成されます。過去 30 日間に大麻を 15 日未満使用した患者の 1 人、および大麻を 15 日以上使用した患者の 1 人。 これは、いずれかの治療グループで大麻のヘビーユーザーが過大評価されるリスクを回避するために行われます。 同様に、OPUS、CMHC、または ACT の紹介元に基づいて無作為化が層別化されます。これら 3 つの紹介元の患者が精神病症状および機能レベルに関して同等である可能性は低いためです。

コペンハーゲン トライアル ユニット (CTU) が集中ランダム化を実行し、ランダム化に使用されるブロック サイズを知っているのは CTU だけです。 研究助手は、ベースライン評価を行った後、患者に関する情報を CTU に提供します。 次に、CTU は、コンピューターで生成された割り当てシーケンスに基づいて無作為化手順を実行し、割り当てられた治療法を CapOpus の実験的介入を担当する CapOpus コンサルタントに伝えます。 患者が CapOpus 介入に割り当てられた場合、コンサルタントは患者に連絡します。 割り当てに関係なく、コンサルタントは患者のケースマネージャーにも連絡して、通常の介入としての治療を開始できるようにします。 この手順により、その後の患者の評価を行う研究助手が、割り当てられた介入に目がくらんでいることが保証されます。 試験終了まで盲検を維持する。 患者は、研究助手がどの治療を受けているかを推測する可能性のある詳細を明らかにしないように指示されています. 2 つのフォローアップ評価ポイントのそれぞれで、研究助手は、患者が受けている治療についての推測を登録します。 試験が終了すると、実際の治療と研究助手の推測との間の評価者間の信頼性が、Cohen のカッパ係数を使用して推定され、盲検化が成功したかどうかが評価されます。

効果測定:

次の効果測定値は、ベースライン、6 か月後、および 10 か月後に使用されます。

1. 虐待の深刻さ。 Time Line Follow-Back を使用した先月の大麻乱用日数の評価 (Sobell and Sobell, 1992)。 この効果測定は、試験が影響を与えることを目的とする効果を測定するのに最適です。つまり、大麻使用の日数を減らすことができるかどうか。 大麻の使用に関して患者から提供された情報は、血液分析の結果で検証されます。 血液検査は、6 か月および 10 か月のフォローアップ面接で行われます。

   血液分析の結果とタイム ライン フォローバックでの患者の自己報告を比較して、患者の報告が信頼できるものであることが示された場合、タイム ライン フォローバックを使用して効果を測定します。

2. 処方薬を含む他の物質使用の影響と重症度、および大麻使用の結果の重症度の確立は、SCAN インタビュー (スケジュール神経精神医学における臨床評価のための.[翼 ら、1990]
3. 精神病の症状は、統合失調症のポジティブおよびネガティブ シンドローム スケール (PANSS) を使用して評価されます。 [Kay et al., 1987] 精神科医は、患者の割り当てを知らされず、ビデオ録画されたインタビューのサンプルを評価して、これらのインタビューの評価の信頼性を測定します。

4. 認知機能: デンマークの成人読書テスト (DART) は、精神病前症の IQ の推定値として使用されます。 情報処理の速度は、BACS のシンボル コーディングとトレイルメイキング A で評価されます。注意/警戒は、CBT テストによって評価されます。 作業記憶は、トレイルメイキング B で評価されます。記憶と言語学習は、Hopkins Verbal Learning Test で評価されます。 実行機能は、NAB 迷路で評価されます。

   社会的機能 (主要な生活領域; コミュニティ、社会、および市民生活) は、WHODASII で評価されます。

5. 生活の質は、MANSA と EQ-5D で評価されます。
6. ユーザーの満足度は、クライアント満足度アンケート [Larsen et al., 1979] で評価されます。
7. 実験的介入 (CapOpus) および対照介入の費用は、両方の治療群における外来治療の回数と就寝日数を調べることによって測定されます。

専門的な CapOpus 治療を受けている患者は、その時点で介入を終えたばかりであるため、フォローアップは 6 か月後に実施される予定です。 10 か月のフォローアップが選択された理由は、専門治療の終了後 4 か月のフォローアップ期間が可能になるためです。

サンプルサイズと検出力の計算:

検出力サンプル サイズの計算は、いずれかの治療で大麻を使用した日数が 5 日少なく、標準偏差が 5 の t 検定に基づいています。 これは、22 人の患者を 2 つの治療のそれぞれに割り当てる必要があることを意味します。 OPUS研究では、標準的な治療を受け、ベースラインで薬物乱用を経験した人は、1年後に37％の脱落率を示しました. これを現在の研究に一般化し、介入アームでのドロップアウトが小さい可能性を無視すると、各介入に少なくとも 35 人の患者を割り当てる必要があります。 ただし、二次転帰の違いを測定できるように、各グループに60〜70人の患者を含めることを目指しています. グループ介入では、最大包含は年間 32 人の患者 (4x8) です。したがって、必要な数の患者を募集するには、プロジェクトを数年間継続する必要があります。

コペンハーゲンの 3 つの OPUS チーム、アサーティブ コミュニティ トリートメント、コミュニティ メンタル ヘルス センター、およびコペンハーゲンとフレデリクスバーグの大麻乱用者のための治療施設の間の協力としてプロジェクトを開始することにより、必要な数の患者を確保することができます。

統計：

テストされる主な帰無仮説は、大麻使用の減少に関して、2 つの治療群に差がないということです。 無作為化されたすべての患者は、治療を中止した患者を含め、治療意図の原則に従って分析されます。 大麻乱用の日数の減少という主要な結果を含む継続的な結果の測定は、反復測定による分散分析 (ANOVA) 混合モデルを使用して分析されます。 これには、経時的な効果を評価するために、時間と治療の種類の相互作用分析が含まれます。 多変量ロジスティック回帰モデルを使用して、バイナリ結果測定を分析します。 実験的治療全体を完了した患者のサブグループは、試験に無作為に割り付けられたすべての患者と比較されます。 感度分析は、フォローアップにアクセスできない患者の治療効果を評価するために実施されます。 これは、多重代入法によって行われます。

出版物:

試験の結果は、国内外の雑誌に掲載される予定です。 オーサーシップは、プロジェクト全体の協力契約で決定されます。 出版物は、無作為化試験の出版に関するコンソートおよびバンクーバーのガイドラインに従って公開されます。

倫理的配慮：

参加者は、口頭と書面の両方で患者に試験を提示する研究助手による評価に手紙で招待されます。 調査インタビューは、Bispebjerg 病院、OPUS、患者の自宅、または可能な限りどこでも行うことができます。 口頭でのプレゼンテーションでは、参加は任意であり、危険ではなく、患者は治療に何の影響も与えることなく、いつでもインフォームド コンセントを撤回できることが明示されています。 口頭および書面によるインフォームドコンセントが得られる。 この試験は、倫理委員会、データ監視機関、および「clinicaltrials.gov」に登録されています。