Spesialisert avhengighetsbehandling versus behandling som vanlig for unge pasienter med cannabismisbruk og psykose (CapOpus)

FORSIKTIGHETENS FORMÅL:

Den randomiserte kliniske studien tar sikte på å undersøke effekten av spesialisert behandling av cannabismisbruk blant unge mennesker med psykose. Spesialisert avhengighetsbehandling sammenlignes med behandling som vanlig. Behandling som vanlig er en ikke-spesialisert, ikke-manualisert behandling.

For å undersøke effekten av de to behandlingene randomiseres pasientene til enten spesialisert avhengighetsbehandling eller behandling som vanlig.

INTRODUKSJON:

Klinisk er det konsensus om at cannabis kan gi psykotiske symptomer som ikke kan skilles fra schizofreni, og at misbruk av cannabis blant pasienter med psykose kan opprettholde og forverre de psykotiske symptomene. Dette er også funnet i vitenskapelige studier [Linszen et al., 1994]. Flere studier viser at bruk av cannabis øker risikoen for utvikling av schizofreni-lignende symptomer, spesielt hos unge menn som er disponert for å utvikle psykose [Zammit et al., 2002; Arseneault et al., 2002; Arseneault et al., 2004; Henquet et al., 2005]).

Komorbid schizofreni og rusmisbruk (dobbeltdiagnose) har i flere anmeldelser blitt assosiert med manglende etterlevelse av behandlingen. En systematisk undersøkelse av innlagte pasienter med schizofreni fant at manglende etterlevelse av behandlingen var relatert til rusmisbruk og manglende innsikt (Kamali et al., 2001). En oppfølgingsstudie av pasienter med schizofreni og cannabismisbruk fant signifikant flere rehospitaliseringer, dårligere psykososial funksjon, høyere nivåer av tankeforstyrrelser og mer uttalt paranoia sammenlignet med ikke-misbrukende pasienter med schizofreni (Caspari, 1999).

I "Referanseprogram for schizofreni" [Sekretariatet for referanseprogrammerer, 2004], gir den danske helsestyrelsen følgende anbefaling:

"Siden pasienter med schizofreni og samtidig cannabismisbruk har dårligere prognose, bør behandlingssystemet derfor utvikle behandlingsmetoder som er effektive for å lindre cannabismisbruk."

Bevis for effekten av behandling for cannabismisbruk:

Det er lite bevis for behandling av cannabismisbruk, men litteraturen tyder på at det kan behandles med metoder som er effektive for andre typer misbruk. Flere randomiserte studier viser effekt av kognitiv atferdsterapi [Waldron og Kaminer, 2004]; Imidlertid ser behandlingsprogrammer som kombinerer motiverende intervju, familieinvolvering og kognitiv atferdsbehandling ut til å være mer effektive [McRae et al., 2003; Carroll, 2005].

Bevis for effekt av behandling av pasienter med dobbel diagnose:

En Cochrane-oversikt fra 2002 konkluderer med at det ikke finnes tilstrekkelig bevis til å vise at en hvilken som helst intensiv behandlingsmetode er overlegen andre [Ley et al., 2000]. Det anbefales ikke å tilby behandlingen separat, men som en del av behandlingsprogrammer [Linszen et al., 1994b; Drake et al., 2004]. En randomisert studie viste at kombinasjonen av kognitiv atferdsterapi, motiverende intervju og familieinvolvering hadde en signifikant positiv effekt på funksjonsnivå, psykotiske symptomer og varighet av perioder uten misbruk, sammenlignet med vanlig behandling [Barrowclough et al., 2001] . To oversikter konkluderer med at det er positiv evidens for integrert behandling med motiverende intervjuer, kognitiv atferdsterapi (individuell eller gruppebasert), 12-trinns behandling og en skadereduserende tilnærming [Ziedonis, 2004; Rachbeisel et al., 1999].

Bevis for effekten av gruppebasert intervensjon for cannabismisbruk:

Det er ingen bevis som viser at gruppebaserte intervensjoner er overlegne individuell behandling (McRoberts et al., 1998; Greene, 2002). Behandling i grupper er rimeligere. I en litteraturgjennomgang har Weiss et al. konkludere med at spesialisert gruppeterapi kan forsterke effekten av den eksisterende behandlingen (Weiss et al., 1992). En studie fra 1999 som robust implementerte en manuell atferdsgruppeintervensjon, viste en signifikant positiv effekt på symptomer, funksjonsnivå og lavere kostnader for støttetjenester [Jerrell og Ridgely, 1999].

Det er bevis for effekten av en trinnvis eller fasespesifikk behandling som suksessivt er basert på engasjement, motivasjon, mestring av symptomer og forebygging av tilbakefall [Drake et al., 2004].

Konklusjon:

En gjennomgang av litteraturen viser at det mangler randomiserte studier som kan sikre at behandlingen av pasienter med dobbeltdiagnose er evidensbasert. Denne utprøvingen vil hjelpe til med å løse dette problemet ved å bygge på beste praksis. Derfor planlegger vi et forsøk der gruppebasert, kombinert behandling, som motivasjonssamtaler, psykoedukasjon, kognitiv atferdsterapi og sosial ferdighetstrening sammenlignes med behandling som vanlig.

INTERVENSJONER:

1. Den eksperimentelle intervensjonen: Cannabis og psykose (CapOpus) - det spesialiserte behandlingsprogrammet:

   Pasienten er knyttet til en saksbehandler som får tilbud om opplæring og veiledning av en av de to ruskonsulentene som er ansatt i prøveprosjektet.

   Ruskonsulentene er både direkte og indirekte involvert i behandlingen av pasienten. I løpet av måneden før gruppeintervensjonen er en av ruskonsulentene i kontakt med pasientene en til to ganger i uken. Det avholdes også møte med pasientens familie og det etableres 14-dagers kontakt med saksbehandler.

   I løpet av de tre månedene med gruppeintervensjon har en av ruskonsulentene ukentlig individuelle kontakter med pasienten og to møter med familien. I tillegg følger pasienten den ukentlige gruppeintervensjonen (12 møter á 1½ time) og har 14. ukers konsultasjonskontakt med saksbehandler.

   I løpet av de to månedene etter gruppeintervensjonen har ruskonsulentene ukentlig kontakt med pasienten og familien inviteres til et møte. Ruskonsulentene tar kontakt med pasientens saksbehandler hver tredje uke.

   Med det formål å skape allianse og motivasjon starter behandlingen med motiverende intervju [Miller, 1983; Miller og Rollnick, 1991]. Det er god evidens for effekten av motiverende intervjuer ved korttidsbehandling [Hettema et al., 2005; Burke et al., 2003].

   Pasienten formulerer individuelle mål for behandlingen og får tilbud om gruppeintervensjonen. Gruppene består av 6 til 8 pasienter, med ruskonsulentene som trenere. Hver gruppe går i tre måneder med ukentlige økter på 1½ time. Gruppen gjennomføres til fast tid på en ukedag og strukturen på agendaen er lik på alle møter.

   Gruppeintervensjonen følges av to måneder hvor de individuelle ukentlige møtene med pasienten fortsetter. De to ruskonsulentene tilbyr konsulentbistand til pasientens saksbehandler, som også har mulighet til å involvere konsulentene direkte i behandlingen av pasienten. Hele det spesialiserte behandlingsprogrammet, der ruskonsulentene er involvert, utgjør seks måneder.

   Det brukes et manuelt behandlingsprogram basert på den australske EPPIC-manualen [Hinton et al., 2002] spesielt utviklet for psykotiske pasienter i første episode med cannabismisbruk. Denne metoden er godt beskrevet og inkorporerer metoder med høy grad av evidens. Motiverende intervju med analyser av fordeler og ulemper ved fortsatt overgrep benyttes. Det gis opplæring i mestringsferdigheter i forhold til trang og situasjoner som vanligvis utløser overgrep, og i å utvikle personlige strategier for å unngå eller håndtere disse situasjonene. Videre legges det til rette for strategier for å håndtere abstinenssymptomer og for å forebygge tilbakefall.

   Generelle mestringsferdigheter introduseres, som å håndtere ubehagelige følelser, stressmestring, trening i sosiale ferdigheter og avspenningsteknikker.

   Et element av beredskapsledelse introduseres for å øke motivasjonen for deltakelse i gruppeintervensjonen. I en Cochrane Review fra 2006, Denis et al. konkluderer med at beredskapsbehandling kan forbedre resultater kombinert med CBT eller motivasjonsforsterkning [Denis et al., 2006] Beredskapshåndtering i CapOpus-studien er utelukkende knyttet til positiv forsterkning av oppmøte i gruppeintervensjonen. Det har ingen sammenheng med hvorvidt bruken av cannabis er redusert eller ikke. Pasientene tilbys deltakelse på gratis ekskursjoner, kinobesøk etc. i selskap med en av ruskonsulentene. Det serveres også smørbrød i forbindelse med gruppeøkter.

   En viktig del av «Cannabis og psykose» er å forstå og hjelpe pasientene til å forstå mekanismene som hindrer dem i å avstå fra cannabis. Det overordnede målet er skadereduksjon, en metode som har vist seg effektiv i flere studier [Ziedonis, 2004b; Rachbeisel et al., 1999]. Behandlingen tar utgangspunkt i pasientenes egne mål for å takle cannabismisbruk.

   Behandlingen er strukturert rundt sirkelen av endring [Prochaska, 1991; Prochaska og Diclemente, 1992]. Dette beskriver endringer i atferd som en prosess som går gjennom faser av pre-kontemplasjon, kontemplasjon, forberedelse, handling og vedlikehold. Tilbakefall anses å være en integrert del av prosessen, hvoretter fasene må gjentas.

   Pedagogikk av gruppeintervensjonen tar hensyn til at psykotiske pasienter oftest har subnormal kognitiv funksjon. Det er derfor viktig at strukturen i hver økt er forutsigbar og overlæring er omfattet. Dette gjøres ved å bruke samme agenda ved hver økt:

   • Runde - hva har skjedd den siste uken.
   • Repetisjon fra forrige økt.
   • Lekseoppgave for denne økten.
   • Samtale/psykoedukasjon (nytt tema i hver økt).
   • Diskusjon av deltakernes erfaring med temaet.
   • Ny hjemmeoppgave.
   • Avslutningsrunde - evaluering.

   Pasientenes aktive deltakelse legges til rette gjennom diskusjoner og rollespill og lekser mellom hver økt. For å øke motivasjonen gjøres undervisningen relevant i forhold til hver enkelt pasients liv og deres individuelle mål for behandlingen. De overordnede prinsippene er beskrevet i manualen, men hver økt gir rom for tilpasning til pasientenes ønsker og stadium i endringssirkelen.

   Terapeutrollene er retningsgivende og direkte, men ikke-konfronterende ikke-kritiske. Det legges vekt på empati og positiv forsterkning, problemløsning og generalisering til pasientenes hverdag. Atmosfæren søkes avslappet og med rom for humor. I den avsluttende delen av gruppeintervensjonen er en pasient med tidligere cannabismisbruk involvert som rollemodell.

   Behandlingsmetoder er alle en del av det kognitive terapeutiske rammeverket, ved bruk av psykoedukasjon, kognitiv atferdsterapi og sosial ferdighetstrening. Målet er å sikre at pasientene får innsikt i uhensiktsmessige tanke- og handlingsmønstre og utvikle mestringsstrategier. Dette tilrettelegges gjennom: Utforskning av pasientens årsaker til bruk av cannabis og koblingen til symptomatologi. Kartlegging av fordeler/ulemper ved cannabisbruk og bruksopphør. Advarselstegn på sug/tilbakefall. Problemløsningsferdigheter og mestringsevne for symptomer. Bruk av atferdskjedeanalyse (Mørch og Rosenberg, 2005). Arbeid med negative automatiske tanker og alternative tanker. Trening i sosiale ferdigheter (f.eks. å nekte rusmidler, løse konflikter og engasjere seg i nye kontakter). Tilrettelegging for daglige og rekreasjonsaktiviteter. Tilbakefallsforebygging og utvikling av en kriseplan.

   Struktur av modulene i gruppeintervensjonen:

   Intervensjonens struktur er basert på stadiene i Prochaska og Diclementes endringsmodell (sirkel av endring). Modellen er basert på synet om at pasienten ofte svinger mellom de ulike stadiene og får tilbakefall før man kan nå sluttstadiet, som markerer varig endring.

   For å støtte gruppen og pasienten i prosessen med å endre livsstil, må terapeutene kunne identifisere det aktuelle stadiet i gruppen/pasienten. Dermed kan intervensjonen rettes spesifikt, enten ved å være orientert mot motivasjonsfremmende eller rådgivende teknikker, eller ved å endre fokus, f.eks. fra å utforske årsaker til endring til å lage planer for endring. Hensikten er å motivere pasienten til å gå videre gjennom stadiene; derfor kalles modellen også "motivasjonssyklusen" eller "sirkelen av endring". På denne måten kan hver økt i gruppen tilpasses deltakernes motivasjonsnivå og endringsstadium.

   Økter for pre-kontemplasjonsstadiet:

   Psykoedukasjon om:

   Kunnskap om psykotiske symptomer. Kunnskap om den psykosefremkallende effekten av cannabis. Kunnskap om risikoer og skader forårsaket av cannabisbruk. Kunnskap om abstinenssymptomer etter cannabisbruk (Budney et al., 1999). Kunnskap om effekten av redusert bruk (skadereduksjon).

   Kartlegging av det individuelle bruksmønsteret, med fokus på ulemper ved cannabisbruk og triggere for sug og bruk. Dette gjøres ved å bruke registreringsskjemaer.

   Kontemplasjonsstadiet:

   Utforskning av fordeler og ulemper med cannabisbruk og opphør av bruk. Denne brukes med sikte på å erstatte noen av fordelene med cannabisbruk med andre intervensjoner.

   Utforskning av sammenhenger mellom cannabismisbruk og symptomologi. Ambivalens og motstand behandles fra et aksepterende synspunkt.

   Forberedelsesstadiet:

   Individuell målsetting med fokus på ulemper ved cannabisbruk. Utforskning av sammenhengen mellom cannabisbruk og symptomatologi. Utvikling av symptommestringsevner og alternative mestringsstrategier. Dette tilrettelegges gjennom utforskning av fordeler/ulemper, atferdskjedeanalyse og utforskning av negative automatiske tanker og handlinger i forhold til cannabismisbruket.

   Sosial ferdighetstrening for å styrke evnen til å nekte rusmidler, løse konflikter og ta kontakt med ikke-brukere. Introduksjon til problemløsningsmodellen (Mørch og Rosenberg, 2005).

   Handlingsstadiet:

   Problemløsning, hvor mestringsstrategier testes. Kartlegging av varselskilt for tilbakefall og triggere for cannabisbruk. Individuelle kriseplaner i forhold til tilbakefall og forverring av symptomer.

   Vedlikeholdsstadiet:

   Utvikling av nye ferdigheter og vaner i dagliglivet. Støtte (i samarbeid med saksbehandler) til å opprettholde et aktivt liv med fokus på dagliglivets aktiviteter (ADL), trening og arbeid/utdanning/fritidsaktiviteter. Utvidelse av personlig nettverk med ikke-cannabisbrukere. Trening av generelle mestringsferdigheter som sosial ferdighetstrening, håndtering av ubehagelige følelser, stressmestring og avspenningsteknikker. Strategier for tilbakefallsforebygging og mestringsstrategier for trang testes i dagliglivet. Involvering av pasient med tidligere cannabismisbruk som konsulent og rollemodell.

   Tilbakefall:

   Avdramatisering og normalisering med fokus på læring fra tilbakefall. Støtte for å engasjere seg på nytt i endringsstadiene, med fokus på pasientens egne mestringsstrategier.

   Programtilslutning:

   For å sikre programoverholdelse registreres antall kontakter med pasienten, pasientens familie og saksbehandler i løpet av den seks måneder lange intervensjonsperioden. Skjema for registrering av programtilslutning implementeres i individuelle og gruppesamlinger. Påmeldingsskjema brukes også for å sikre at det planlagte innholdet i gruppeintervensjonen er tilstrekkelig gjennomført. Disse skjemaene er anonymisert og gjennomgått av forskningsassistenten.

   Ruskonsulentene veiledes av en ekstern veileder med kompetanse innen cannabismisbruk, motiverende intervju og kognitiv atferdsterapi.

2. Kontrollintervensjonen: ikke-spesialisert individuell behandling:

Det ikke-spesialiserte behandlingsprogrammet utføres av ansatte i OPUS (en behandling for unge med psykose i København), i Assertive Community Treatment eller i Community Mental Health Centres. Kontrollintervensjonen er således identisk med behandlingen som vanligvis tilbys denne pasientgruppen. Hyppigheten av kontakt med pasientene kan variere. Det finnes ingen standardisert manual for denne behandlingen. Behandlingstilnærmingen er støttende og ikke fordømmende. Det er viktig å gi pasienten råd om alternative mestringsstrategier og å oppmuntre til hver liten reduksjon i misbruk.

FORSKNINGSPLAN:

En forskningsassistent er ansvarlig for å gjennomføre intervjuer på tidspunktet for inkludering i forsøket, seks måneder og igjen ti måneder senere. Dermed avholdes første oppfølgingssamtale når den spesialiserte CapOpus-behandlingen avsluttes. Andre oppfølgingssamtale avholdes fire måneder etter at den spesialiserte behandlingen er avsluttet.

Vurderingsinstrumentene som brukes som effektmål er alle validerte psykometriske skalaer, som forskningsassistenten er sertifisert til å bruke.

Henviste pasienter vil bli vurdert av en forskningsassistent for å sikre at de oppfyller kriteriene for inkludering.

Randomisering og blending:

Randomisering til en av de to behandlingsarmene utføres etter baseline-vurderingen. For det første stratifiseres randomisering etter alvorlighetsgraden av cannabismisbruk som målt av TLFB, ved å lage to sub-strata; en av pasientene som har brukt cannabis mindre enn 15 dager i den foregående 30-dagersperioden, og en av pasientene som har brukt cannabis i 15 dager eller mer. Dette gjøres for å unngå risikoen for at storbrukere av cannabis er overrepresentert i noen av behandlingsgruppene. Tilsvarende vil randomisering stratifiseres basert på henviser – OPUS, CMHC, eller ACT, da det er lite sannsynlig at pasienter fra disse tre henviserne er sammenlignbare med tanke på psykotiske symptomer og funksjonsnivå.

Copenhagen Trial Unit (CTU) vil utføre den sentraliserte randomiseringen, og bare CTU vil vite blokkstørrelsen som brukes til å randomisere. En forskningsassistent gir informasjon om pasientene til CTU etter å ha utført baseline-vurderingen. CTU utfører deretter randomiseringsprosedyren basert på datamaskingenererte tildelingssekvenser, og kommuniserer den tildelte behandlingen til CapOpus-konsulentene som er ansvarlige for CapOpus eksperimentelle intervensjon. Hvis en pasient er allokert til CapOpus intervensjon, kontakter konsulentene pasienten. Uavhengig av tildeling tar konsulentene også kontakt med pasientens saksbehandler, slik at behandlingen som vanlig intervensjon kan igangsettes. Denne prosedyren sikrer at forskningsassistenten, som skal gjøre de påfølgende pasientvurderingene, er blindet for den tildelte intervensjonen. Blindingen opprettholdes til slutten av forsøket. Pasienter blir bedt om å ikke avsløre detaljer som kan få forskningsassistenten til å utlede hvilken behandling de får. Ved hvert av de to oppfølgingsvurderingspunktene vil forskningsassistenten registrere en gjetning på hvilken behandling pasienten får. Når utprøvingen er ferdig, vil inter-rater reliabilitet mellom den faktiske behandlingen og forskningsassistentens gjetning bli estimert ved å bruke Cohens kappa-koeffisient for å vurdere om blinding har vært vellykket.

Effektmålinger:

Følgende effektmålinger brukes ved baseline, etter seks måneder og etter ti måneder:

1. Alvorlighetsgraden av overgrep. Vurdering av antall dager med cannabismisbruk siste måned med Time Line Follow-Back (Sobell og Sobell, 1992). Denne effektmålingen er den beste for å måle effekten forsøket tar sikte på å påvirke; nemlig om antall dager med cannabisbruk kan reduseres. Informasjon gitt av pasienter om cannabisbruk vil bli validert med resultatene av blodanalyse. Blodprøver tas ved seks måneders og ti måneders oppfølgingssamtaler.

   Hvis sammenligningen av resultater fra blodanalyse og pasientens egenrapportering i Time Line Follow-Back indikerer at pasientens rapporter er pålitelige, brukes Time Line Follow-Back for å måle effekt.

2. Påvirkning og alvorlighetsgrad av annen rusbruk, inkludert reseptbelagte medisiner, og fastsettelse av alvorlighetsgraden av konsekvensene av cannabisbruk, vurderes ved hjelp av avsnitt 11 (bruk av alkohol) og 12 (bruk av andre psykoaktive stoffer enn alkohol) i SCAN-intervjuet (Schedules) for Clinical Assessment in Neuropsychiatry).[Wing et al., 1990]
3. Psykosesymptomer vurderes ved bruk av Den positive og negative syndromskalaen (PANSS) for schizofreni. [Kay et al., 1987] En psykiater, som er blindet for pasientenes tildelinger, vurderer prøver av videofilmede intervjuer for å måle påliteligheten til vurderingen av disse intervjuene

4. Kognitiv funksjon: Danish Adult Reading Test (DART) brukes som et estimat for prepsykotisk IQ. Hastighet på informasjonsbehandling vurderes med BACS' symbolkoding og med Trailmaking A. Oppmerksomhet/årvåkenhet vurderes ved CBT-test. Arbeidsminne vurderes med Trailmaking B. Hukommelse og verbal læring vurderes med Hopkins Verbal Learning Test. Utøvende funksjon vurderes med NAB Mazes.

   Sosial funksjon (store livsområder; fellesskap, sosialt og samfunnsliv) vurderes med WHODASII.

5. Livskvalitet vurderes med MANSA og EQ-5D.
6. Brukertilfredshet vurderes med kundetilfredshetsskjema [Larsen et al., 1979]
7. Utgifter til den eksperimentelle intervensjonen (CapOpus) og kontrollintervensjonen måles ved å undersøke antall polikliniske behandlinger og liggedøgn i begge behandlingsgruppene.

Det er planlagt oppfølging etter seks måneder, fordi pasienter i spesialisert CapOpus-behandling nettopp har avsluttet intervensjonen på det tidspunktet. Oppfølging ved ti måneder velges, fordi dette åpner for en fire måneders oppfølgingsperiode etter avsluttet spesialisert behandling.

Prøvestørrelse og effektberegning:

Vår kraftprøvestørrelsesberegning er basert på en t-test med fem færre dager med cannabisbruk i en av behandlingene, og med et standardavvik på fem. Det betyr at 22 pasienter bør tildeles hver av de to behandlingene. I OPUS-studien hadde de som fikk standardbehandling og som hadde et rusmisbruk ved baseline et frafall på 37 % etter ett år. Ved å generalisere dette til denne studien, og ignorere sannsynligheten for et mindre frafall i intervensjonsarmen, krever vi at minst 35 pasienter tildeles hver intervensjon. Vi har imidlertid som mål å inkludere mellom 60 og 70 pasienter i hver gruppe for å kunne måle forskjeller i sekundære utfall. I gruppeintervensjonen er maksimal inkludering 32 pasienter årlig (4x8); derfor er det nødvendig at prosjektet fortsetter i flere år for å rekruttere nødvendig antall pasienter.

Nødvendig antall pasienter kan sikres ved å lansere prosjektet som et samarbeid mellom de tre OPUS-teamene i København, Assertive Community Treatment, Community Mental Health Centres og behandlingstilbud for cannabismisbrukere i København og Frederiksberg.

Statistikk:

Den viktigste nullhypotesen som skal testes er at det ikke er noen forskjell mellom de to behandlingsarmene med hensyn til nedgang i cannabisbruk. Alle randomiserte pasienter vil bli analysert, også de som slutter å få behandling, etter intent-to-treat-prinsippet. Kontinuerlige utfallsmål, inkludert det primære resultatet av reduksjon av dager med cannabismisbruk, vil bli analysert ved bruk av variansanalyse (ANOVA) blandede modeller med gjentatte målinger. Dette vil inkludere interaksjonsanalyser av tid og type behandling, for å evaluere effekten over tid. Binære utfallsmål vil bli analysert ved hjelp av multivariate logistiske regresjonsmodeller. Undergruppen av pasienter som fullfører hele den eksperimentelle behandlingen vil bli sammenlignet med alle de som er randomisert inn i studien. Det skal gjennomføres sensitivitetsanalyser for å evaluere effekten av behandling hos pasienter som er utilgjengelige for oppfølging. Dette vil bli utført ved hjelp av multiple imputeringsmetodikk.

Utgivelse:

Resultatene av forsøket vil bli publisert i nasjonale og internasjonale tidsskrifter. Forfatterskap fastsettes i en samarbeidsavtale for hele prosjektet. Publikasjonene vil bli publisert i henhold til Consort og Vancouvers retningslinjer for publisering av randomiserte studier.

Etiske vurderinger:

Deltakerne inviteres per brev til en vurdering av forskningsassistenten, som presenterer forsøket for pasientene, både muntlig og skriftlig. Forskningsintervjuene kan foregå på Bispebjerg Hospital, i OPUS, i pasientens hjem, eller hvor det måtte være mulig. I den muntlige presentasjonen står det eksplisitt at deltakelse er frivillig og ikke farlig, og at pasienten når som helst kan trekke tilbake informert samtykke uten at det får konsekvenser for behandlingen. Muntlig og skriftlig informert samtykke innhentes. Forsøket er registrert hos den etiske komiteen, dataovervåkingsbyrået og 'clinicaltrials.gov'.