Specializovaná léčba závislostí versus léčba jako obvykle pro mladé pacienty se zneužíváním konopí a psychózou (CapOpus)

ÚČEL ZKOUŠKY:

Randomizovaná klinická studie si klade za cíl prověřit účinek specializované léčby zneužívání konopí u mladých lidí s psychózou. Specializovaná léčba závislostí je srovnávána s běžnou léčbou. Léčba jako obvykle je nespecializovaná, nemanuální léčba.

Aby se prozkoumal účinek těchto dvou léčebných postupů, jsou pacienti randomizováni buď ke specializované léčbě závislosti, nebo k léčbě jako obvykle.

ÚVOD:

Klinicky panuje shoda v tom, že konopí může způsobit psychotické příznaky, které nelze odlišit od schizofrenie, a že zneužívání konopí u pacientů s psychózou může psychotické příznaky udržovat a zhoršovat. To bylo také zjištěno ve vědeckých studiích [Linszen et al., 1994]. Několik studií ukazuje, že užívání konopí zvyšuje riziko rozvoje symptomů podobných schizofrenii, zejména u mladých mužů disponovaných rozvojem psychózy [Zammit et al., 2002; Arseneault a kol., 2002; Arseneault a kol., 2004; Henquet et al., 2005]).

Komorbidní schizofrenie a zneužívání návykových látek (duální diagnóza) byly v několika přehledech spojeny s nedostatečnou compliance k léčbě. Systematické vyšetření hospitalizovaných pacientů se schizofrenií zjistilo, že nedostatečná compliance k léčbě souvisí se zneužíváním návykových látek a nedostatkem náhledu (Kamali et al., 2001). Následná studie pacientů se schizofrenií a abúzem konopí zjistila významně více rehospitalizací, horší psychosociální fungování, vyšší míru poruch myšlení a výraznější paranoiu ve srovnání s nezneužívajícími pacienty se schizofrenií (Caspari, 1999).

V „Referenčním programu pro schizofrenii“ [Sekretariatet pro referenčního programátora, 2004] Dánská národní rada zdraví uvádí následující doporučení:

"Vzhledem k tomu, že pacienti se schizofrenií a souběžným zneužíváním konopí mají horší prognózu, měl by systém léčby vyvinout léčebné metody, které jsou účinné při zmírňování zneužívání konopí."

Důkaz o účinku léčby zneužívání konopí:

Existuje jen málo důkazů o léčbě zneužívání konopí, ale literatura naznačuje, že lze léčit pomocí metod, které jsou účinné i pro jiné typy zneužívání. Několik randomizovaných studií ukazuje účinek kognitivně behaviorální terapie [Waldron a Kaminer, 2004]; nicméně léčebné programy, které kombinují motivační rozhovory, zapojení rodiny a kognitivně behaviorální léčbu, se zdají být účinnější [McRae et al., 2003; Carroll, 2005].

Důkazy o efektu léčby pacientů s duální diagnózou:

Cochranův přehled z roku 2002 dospěl k závěru, že neexistují dostatečné důkazy, které by prokázaly, že jakákoli intenzivní metoda léčby je lepší než jiná [Ley et al., 2000]. Doporučuje se nenabízet léčbu samostatně, ale jako součást léčebných programů [Linszen et al., 1994b; Drake a kol., 2004]. Randomizovaná studie ukázala, že kombinace kognitivně behaviorální terapie, motivačního rozhovoru a zapojení rodiny měla významný pozitivní vliv na úroveň fungování, psychotické symptomy a trvání období bez zneužívání ve srovnání s běžnou léčbou [Barrowclough et al., 2001] . Dva přehledy dospěly k závěru, že existují pozitivní důkazy pro integrovanou léčbu s motivačními rozhovory, kognitivně behaviorální terapií (individuální nebo skupinovou), 12krokovou léčbou a přístupem ke snižování škod [Ziedonis, 2004; Rachbeisel a kol., 1999].

Důkazy o účinku skupinové intervence při zneužívání konopí:

Neexistují žádné důkazy, které by prokazovaly, že skupinové intervence jsou lepší než individuální léčba (McRoberts et al., 1998; Greene, 2002). Léčba ve skupinách je levnější. V přehledu literatury Weiss et al. dochází k závěru, že specializovaná skupinová terapie může posílit účinek stávající léčby (Weiss et al., 1992). Studie z roku 1999, která robustně implementovala manuální skupinovou behaviorální intervenci, ukázala významný pozitivní účinek na symptomy, úroveň fungování a nižší náklady na podpůrné služby [Jerrell a Ridgely, 1999].

Existují důkazy o účinnosti postupné nebo fázově specifické léčby, která je postupně založena na zapojení, motivaci, zvládání symptomů a prevenci relapsu [Drake et al., 2004].

Závěr:

Přehled literatury ukazuje, že chybí randomizované studie, které by mohly zajistit, aby léčba pacientů s duální diagnózou byla založena na důkazech. Tato zkouška pomůže vyřešit tento problém na základě osvědčených postupů. Proto plánujeme studii, ve které se skupinová kombinovaná léčba, jako je motivační rozhovor, psychoedukace, kognitivně behaviorální terapie a nácvik sociálních dovedností, srovnává s léčbou jako obvykle.

ZÁSAHY:

1. Experimentální intervence: Konopí a psychóza (CapOpus) - specializovaný léčebný program:

   Pacient je napojen na case managera, kterému nabízí vzdělávání a supervizi jeden ze dvou závislostních poradců zaměstnaných ve zkušebním projektu.

   Závislostní poradci se přímo i nepřímo podílejí na léčbě pacienta. Během měsíce před skupinovou intervencí je jeden z adiktologických poradců v kontaktu s pacienty jednou až dvakrát týdně. Koná se také schůzka s rodinou pacienta a naváže se čtrnáctidenní kontakt s case managerem.

   Během tří měsíců skupinové intervence má jeden z adiktologických poradců týdenní individuální kontakty s pacientem a dvě setkání s rodinou. Kromě toho pacient dodržuje týdenní skupinovou intervenci (12 schůzek po 1½ hodiny) a má čtrnáctidenní konzultační kontakty na case managera.

   Během dvou měsíců po skupinové intervenci jsou poradci pro závislost v týdenním kontaktu s pacientem a rodina je zvána na setkání. Závislostní poradci kontaktují případového manažera pacienta každé tři týdny.

   Za účelem vytvoření spojenectví a motivace začíná léčba motivačním rozhovorem [Miller, 1983; Miller a Rollnick, 1991]. Existují dobré důkazy o účinnosti motivačních rozhovorů při krátkodobé léčbě [Hettema et al., 2005; Burke a kol., 2003].

   Pacient si formuluje individuální cíle léčby a je mu nabídnuta skupinová intervence. Skupiny se skládají z 6 až 8 pacientů, jejichž trenéry jsou poradci pro závislost. Každá skupina běží po dobu tří měsíců s týdenními sezeními trvajícími 1½ hodiny. Skupina je vedena v pevně stanovený čas ve všední den a struktura programu je na všech jednáních stejná.

   Po skupinové intervenci následují dva měsíce, během kterých pokračují individuální týdenní setkání s pacientem. Dva adiktologové nabízejí konzultační pomoc případovému manažerovi pacienta, který má také možnost zapojit konzultanty přímo do léčby pacienta. Celý specializovaný léčebný program, do kterého jsou zapojeni adiktičtí poradci, trvá šest měsíců.

   Používá se manuální léčebný program založený na australském manuálu EPPIC [Hinton et al., 2002] speciálně vyvinutý pro psychotické pacienty v první epizodě se zneužíváním konopí. Tato metoda je dobře popsána a zahrnuje metody s vysokou mírou důkazů. Využívají se motivační rozhovory s analýzou výhod a nevýhod pokračujícího zneužívání. Jsou poskytovány instrukce o dovednostech zvládání ve vztahu k bažení a situacím, které obvykle spouštějí zneužívání, a ve vývoji osobních strategií, jak se těmto situacím vyhnout nebo je zvládnout. Kromě toho jsou usnadněny strategie pro zvládnutí abstinenčních příznaků a pro prevenci relapsu.

   Jsou představeny obecné copingové dovednosti, jako je zvládání nepříjemných emocí, zvládání stresu, nácvik sociálních dovedností a relaxační techniky.

   Pro zvýšení motivace k účasti na skupinové intervenci je zaveden prvek krizového managementu. V Cochrane Review z roku 2006 Denis a kol. dochází k závěru, že léčba krizového managementu může zlepšit výsledky v kombinaci s KBT nebo motivačním zlepšením [Denis et al., 2006] Kontingenční management ve studii CapOpus je spojen výhradně s pozitivním posílením docházky ve skupinové intervenci. Nesouvisí to s tím, zda se užívání konopí snižuje či nikoli. Pacientům je nabídnuta účast na bezplatných exkurzích, návštěvách kina apod. ve společnosti jednoho z adiktologických poradců. Ve spojení se skupinovými sezeními se také podávají sendviče.

   Důležitou součástí „Konopí a psychózy“ je pochopit a pomoci pacientům pochopit mechanismy, které jim brání v abstinenci od konopí. Celkovým cílem je harm reduction, metoda, která se ukázala jako účinná v několika studiích [Ziedonis, 2004b; Rachbeisel a kol., 1999]. Léčba je založena na vlastních cílech pacientů v boji proti zneužívání konopí.

   Léčba je strukturována kolem kruhu změny [Prochaska, 1991; Prochaska a Diclemente, 1992]. To popisuje změny v chování jako proces, který prochází fázemi předkontemplace, kontemplace, přípravy, akce a udržování. Relaps je považován za integrovanou součást procesu, po kterém se musí fáze opakovat.

   Pedagogika skupinové intervence počítá s tím, že psychotičtí pacienti mají nejčastěji subnormální kognitivní funkce. Je proto důležité, aby byla struktura každého sezení předvídatelná a aby bylo zahrnuto nadměrné učení. To se provádí pomocí stejného programu na každém zasedání:

   • Kolo - co se stalo za poslední týden.
   • Opakování z posledního sezení.
   • Domácí úkol pro tuto lekci.
   • Povídání/psychoedukace (nové téma v každém sezení).
   • Diskuse o zkušenostech účastníků s tématem.
   • Nový domácí úkol.
   • Závěrečné kolo - vyhodnocení.

   Aktivní účast pacientů je usnadněna prostřednictvím diskusí a hraní rolí a domácích úkolů mezi každým sezením. Pro zvýšení motivace je výuka relevantní ve vztahu k životu každého pacienta a jeho individuálním cílům léčby. Celkové principy jsou popsány v manuálu, ale každé sezení ponechává prostor pro přizpůsobení přáním pacientů a fázi v kruhu změn.

   Role terapeuta jsou direktivní a přímé, ale nekonfliktní nekritické. Důraz je kladen na empatii a pozitivní posilování, řešení problémů a zobecnění do každodenního života pacientů. Atmosféra se snaží být uvolněná a s prostorem pro humor. V závěrečné části skupinové intervence je jako vzor zapojen pacient s bývalým zneužíváním konopí.

   Všechny metody léčby jsou součástí kognitivně terapeutického rámce, využívají psychoedukaci, kognitivně behaviorální terapii a trénink sociálních dovedností. Cílem je zajistit, aby pacienti získali vhled do nevhodných vzorců myšlenek a jednání a vytvořili si strategie zvládání. To je usnadněno prostřednictvím: Zkoumání důvodů pacienta pro užívání konopí a souvislostí se symptomatologií. Mapování výhod/nevýhod užívání konopí a ukončení užívání. Varovné příznaky bažení/relapsu. Schopnosti řešit problémy a zvládat symptomy. Využití analýzy behaviorálního řetězce (Mørch a Rosenberg, 2005). Pracujte s negativními automatickými myšlenkami a alternativními myšlenkami. Trénink sociálních dovedností (např. odmítání drog, řešení konfliktů a navazování nových kontaktů). Usnadnění každodenních a rekreačních aktivit. Prevence relapsu a vypracování krizového plánu.

   Struktura modulů ve skupinové intervenci:

   Struktura intervence vychází z fází v Prochaskově a Diclementeově modelu změny (kruhu změny). Model je založen na názoru, že pacient často kolísá mezi různými stádii a podstupuje recidivy, než je schopen dosáhnout konečné fáze, která znamená trvalou změnu.

   Aby terapeuti podpořili skupinu a pacienta v procesu změny životního stylu, musí být schopni identifikovat aktuální fázi skupiny/pacienta. Intervence tedy může být cílena specificky, buď orientací na motivační nebo poradenské techniky, nebo změnou zaměření, např. od zkoumání důvodů pro změnu k vytváření plánů na změnu. Účelem je motivovat pacienta, aby procházel jednotlivými fázemi; proto se model také nazývá „motivační cyklus“ nebo „kruh změny“. Tímto způsobem lze každé sezení ve skupině přizpůsobit motivační úrovni účastníků a fázi změny.

   Sezení pro fázi před kontemplace:

   Psychoedukace o:

   Znalost psychotických symptomů. Znalost psychózy vyvolávajícího účinku konopí. Znalost rizik a škod způsobených užíváním konopí. Znalost abstinenčních příznaků po užití konopí (Budney et al., 1999). Znalost efektu sníženého užívání (harm reduction).

   Mapování jednotlivých vzorců užívání se zaměřením na nevýhody užívání konopí a spouštěče bažení a užívání. To se provádí pomocí registračních tabulek.

   Fáze rozjímání:

   Zkoumání výhod a nevýhod užívání konopí a ukončení užívání. Toho se využívá s cílem nahradit některé výhody užívání konopí jinými intervencemi.

   Zkoumání souvislostí mezi zneužíváním konopí a symptomologií. Ambivalence a odpor se řeší z hlediska přijetí.

   Fáze přípravy:

   Individuální stanovení cílů se zaměřením na nevýhody užívání konopí. Zkoumání souvislosti mezi užíváním konopí a symptomatologií. Rozvoj dovedností zvládání symptomů a alternativních strategií zvládání. To je usnadněno zkoumáním kladů a záporů, analýzou řetězce chování a zkoumáním negativních automatických myšlenek a akcí ve vztahu ke zneužívání konopí.

   Trénink sociálních dovedností ke zvýšení schopnosti odmítnout drogy, řešit konflikty a navázat kontakty s neuživateli. Úvod do modelu řešení problémů (Mørch a Rosenberg, 2005).

   Fáze akce:

   Řešení problémů, kde se testují copingové strategie. Mapování varovných příznaků relapsu a spouštěčů užívání konopí. Individuální krizové plány ve vztahu k relapsu a zhoršení symptomů.

   Fáze údržby:

   Rozvoj nových dovedností a návyků v každodenním životě. Podpora (ve spolupráci s case managerem) k udržení aktivního života se zaměřením na aktivity denního života (ADL), cvičení a pracovní/vzdělávací/rekreační aktivity. Rozšíření osobní sítě o uživatele, kteří nejsou uživateli konopí. Nácvik obecných copingových dovedností, jako je nácvik sociálních dovedností, zvládání nepříjemných emocí, zvládání stresu a relaxační techniky. Strategie prevence relapsu a strategie zvládání bažení jsou testovány v každodenním životě. Zapojení pacienta s bývalým zneužíváním konopí jako konzultanta a vzoru.

   Relaps:

   Dedramatizace a normalizace se zaměřením na poučení z recidivy. Podpora za účelem opětovného zapojení do fází změny se zaměřením na pacientovy vlastní strategie zvládání.

   Dodržování programu:

   Aby bylo zajištěno dodržování programu, je během šestiměsíčního intervenčního období evidován počet kontaktů s pacientem, jeho rodinou a case managerem. Formuláře pro registraci dodržování programu jsou realizovány na individuálních i skupinových sezeních. Registrační formuláře slouží také k zajištění dostatečné realizace plánovaného obsahu ve skupinové intervenci. Tyto formuláře jsou anonymizovány a zkontrolovány výzkumným asistentem.

   Závislostní poradci jsou pod dohledem externího supervizora se zkušenostmi v oblasti zneužívání konopí, motivačních rozhovorů a kognitivně behaviorální terapie.

2. Kontrolní intervence: nespecializované individuální ošetření:

Program nespecializované léčby provádějí pracovníci v OPUS (léčba pro mladé lidi s psychózou v Kodani), v asertivní komunitní léčbě nebo v komunitních centrech duševního zdraví. Kontrolní intervence je tedy totožná s léčbou, která je běžně nabízena této skupině pacientů. Frekvence kontaktu s pacienty se může lišit. Pro tuto léčbu neexistuje žádný standardizovaný manuál. Léčebný přístup je podpůrný a nikoli odsuzující. Je důležité informovat pacienta o alternativních strategiích zvládání a podporovat každé malé snížení zneužívání.

VÝZKUMNÝ PLÁN:

Výzkumný asistent je zodpovědný za vedení rozhovorů v době zařazení do studie, po šesti měsících a znovu po deseti měsících. První následný rozhovor se tak uskuteční, když specializovaná léčba CapOpus končí. Druhý kontrolní rozhovor se koná čtyři měsíce po ukončení specializované léčby.

Hodnotícími nástroji používanými jako měřítka účinku jsou všechny validované psychometrické škály, k jejichž používání je výzkumný asistent certifikován.

Doporučení pacienti budou posouzeni výzkumným asistentem, aby se ujistil, že splňují kritéria pro zařazení.

Randomizace a zaslepení:

Randomizace do jednoho ze dvou léčebných ramen se provádí po základním hodnocení. Za prvé, randomizace je stratifikována podle závažnosti zneužívání konopí, jak je měřeno pomocí TLFB, vytvořením dvou dílčích vrstev; jeden z pacientů, kteří užívali konopí méně než 15 dní v období předchozích 30 dnů, a jeden z pacientů, kteří užívali konopí 15 dní nebo více. Děje se tak, aby se zabránilo riziku nadměrného zastoupení těžkých uživatelů konopí v jedné z léčebných skupin. Podobně bude randomizace stratifikována na základě refererů – OPUS, CMHC nebo ACT, protože je nepravděpodobné, že by pacienti z těchto tří refererů byli srovnatelní s ohledem na psychotické symptomy a úroveň fungování.

Kodaňská zkušební jednotka (CTU) provede centralizovanou randomizaci a pouze CTU bude znát velikost bloku použitou k randomizaci. Výzkumný asistent poskytuje informace o pacientech CTU po provedení základního hodnocení. CTU poté provede randomizační proceduru na základě počítačem generovaných alokačních sekvencí a sdělí přidělenou léčbu konzultantům CapOpus odpovědným za experimentální intervenci CapOpus. Pokud je pacient přidělen k intervenci CapOpus, konzultanti pacienta kontaktují. Konzultanti bez ohledu na přidělení kontaktují také případového manažera pacienta, aby bylo možné zahájit léčbu jako obvykle. Tento postup zajišťuje, že výzkumný asistent, který bude provádět následná hodnocení pacienta, bude zaslepený vůči přidělené intervenci. Zaslepení je zachováno až do konce zkoušky. Pacienti jsou instruováni, aby neprozrazovali detaily, které by mohly způsobit, že výzkumný asistent odvodí, jakou léčbu dostávají. V každém ze dvou bodů následného hodnocení asistent výzkumu zaregistruje odhad, jakou léčbu pacient dostává. Po dokončení studie bude spolehlivost mezi hodnotiteli mezi skutečnou léčbou a odhadem výzkumného asistenta odhadnuta pomocí Cohenova koeficientu kappa, aby bylo možné posoudit, zda bylo zaslepení úspěšné.

Měření účinku:

Následující měření účinku se používají na začátku, po šesti měsících a po deseti měsících:

1. Závažnost zneužívání. Hodnocení počtu dnů se zneužíváním konopí během posledního měsíce pomocí funkce Time Line Follow-Back (Sobell a Sobell, 1992). Toto měření účinku je nejlepší pro měření účinku, který má pokus ovlivnit; konkrétně zda lze snížit počet dní užívání konopí. Informace poskytnuté pacienty o užívání konopí budou validovány s výsledky krevní analýzy. Krevní testy se odebírají při následných šestiměsíčních a desetiměsíčních pohovorech.

   Pokud porovnání výsledků analýzy krve a vlastního hlášení pacienta v Time Line Follow-Back ukazuje, že hlášení pacienta jsou spolehlivá, použije se Time Line Follow-Back k měření účinku.

2. Vliv a závažnost užívání jiných látek, včetně předepsané medikace, a stanovení závažnosti následků užívání konopí se posuzuje pomocí oddílů 11 (užívání alkoholu) a 12 (užívání jiných psychoaktivních látek než alkoholu) rozhovoru SCAN (Rozpisy pro klinické hodnocení v neuropsychiatrii).[Wing a kol., 1990]
3. Symptomy psychózy jsou hodnoceny pomocí The positive and negative syndrome scale (PANSS) pro schizofrenii. [Kay et al., 1987] Psychiatr, který je zaslepený vůči přidělování pacientů, hodnotí vzorky rozhovorů nahraných na video, aby změřil spolehlivost hodnocení těchto rozhovorů.

4. Kognitivní funkce: Dánský test čtení dospělých (DART) se používá jako odhad prepsychotického IQ. Rychlost zpracování informací je hodnocena pomocí kódování symbolů BACS a pomocí Trailmaking A. Pozornost/bdělost je hodnocena testem CBT. Pracovní paměť se hodnotí pomocí Trailmaking B. Paměť a verbální učení se hodnotí pomocí Hopkinsova testu verbálního učení. Výkonné fungování je hodnoceno pomocí NAB Mazes.

   Sociální fungování (hlavní oblasti života; komunitní, společenský a občanský život) se hodnotí pomocí WHODASII.

5. Kvalita života se hodnotí pomocí MANSA a EQ-5D.
6. Spokojenost uživatelů se hodnotí pomocí dotazníku spokojenosti klienta [Larsen et al., 1979]
7. Náklady na experimentální intervenci (CapOpus) a kontrolní intervenci jsou měřeny zkoumáním počtu ambulantních ošetření a lůžkových dnů v obou léčebných skupinách.

Sledování je plánováno na šest měsíců, protože pacienti ve specializované léčbě CapOpus v té době právě dokončili intervenci. Volí se sledování po deseti měsících, protože to umožňuje čtyřměsíční období sledování po ukončení specializované léčby.

Velikost vzorku a výpočet výkonu:

Náš výpočet velikosti vzorku síly je založen na t-testu s pěti dny užívání konopí méně v jedné z léčeb a se standardní odchylkou pět. To znamená, že pro každou ze dvou léčeb by mělo být přiděleno 22 pacientů. Ve studii OPUS měli ti, kteří dostávali standardní léčbu a kteří měli na začátku zneužívání návykových látek, po jednom roce míru předčasného ukončení léčby 37 %. Když to zobecníme na tuto studii a ignorujeme pravděpodobnost menšího výpadku v intervenční větvi, požadujeme, aby pro každou intervenci bylo přiděleno alespoň 35 pacientů. Naším cílem však je zahrnout do každé skupiny 60 až 70 pacientů, abychom mohli měřit rozdíly v sekundárních výsledcích. Ve skupinové intervenci je maximální zahrnutí 32 pacientů ročně (4x8); proto je nutné, aby projekt pokračoval několik let, aby se získal potřebný počet pacientů.

Potřebný počet pacientů lze zajistit zahájením projektu jako spolupráce tří týmů OPUS v Kodani, asertivní komunitní léčby, komunitních center duševního zdraví a léčebných zařízení pro uživatele konopí v Kodani a Frederiksbergu.

Statistika:

Hlavní nulovou hypotézou, která má být testována, je, že mezi těmito dvěma léčebnými rameny není žádný rozdíl, pokud jde o pokles užívání konopí. Všichni randomizovaní pacienti budou analyzováni, včetně těch, kteří přestanou dostávat léčbu, podle principu intent-to-treat. Průběžná výsledná měření, včetně primárního výsledku snížení počtu dnů se zneužíváním konopí, budou analyzována pomocí smíšených modelů analýzy rozptylu (ANOVA) s opakovanými měřeními. To bude zahrnovat interakční analýzy času a typu léčby, aby bylo možné vyhodnotit účinek v průběhu času. Binární výsledky měření budou analyzovány pomocí vícerozměrných logistických regresních modelů. Podskupina pacientů, kteří dokončí celou experimentální léčbu, bude porovnána se všemi, kteří byli do studie randomizováni. Pro vyhodnocení efektu léčby u pacientů, kteří jsou pro sledování nepřístupní, budou provedeny analýzy citlivosti. To bude provedeno vícenásobnou imputační metodologií.

Vydání:

Výsledky studie budou publikovány v národních a mezinárodních časopisech. Autorství je určeno dohodou o spolupráci na celém projektu. Publikace budou publikovány v souladu s pokyny Consort a Vancouver pro publikování randomizovaných studií.

Etická hlediska:

Účastníci jsou pozváni dopisem k hodnocení výzkumným asistentem, který předkládá studii pacientům, a to jak ústně, tak písemně. Výzkumné rozhovory mohou probíhat v nemocnici Bispebjerg, v OPUS, u pacienta doma nebo kdekoli, kde je to možné. V ústní prezentaci je výslovně uvedeno, že účast je dobrovolná a není nebezpečná a že pacient může informovaný souhlas kdykoli odvolat bez jakýchkoli následků pro léčbu. Získává se ústní a písemný informovaný souhlas. Zkouška je registrována u etické komise, agentury pro dohled nad daty a na webu 'clinicaltrials.gov'.