Tratamiento especializado de adicciones versus tratamiento habitual para pacientes jóvenes con abuso de cannabis y psicosis (CapOpus)

PROPÓSITO DEL ENSAYO:

El ensayo clínico aleatorizado tiene como objetivo examinar el efecto del tratamiento especializado del abuso de cannabis entre los jóvenes con psicosis. El tratamiento especializado de adicciones se compara con el tratamiento habitual. El tratamiento habitual es un tratamiento no especializado, no manual.

Para examinar el efecto de los dos tratamientos, los pacientes se asignan al azar a un tratamiento de adicción especializado o al tratamiento habitual.

INTRODUCCIÓN:

Clínicamente, existe consenso sobre el hecho de que el cannabis puede causar síntomas psicóticos que no se pueden distinguir de la esquizofrenia, y que el abuso de cannabis entre pacientes con psicosis puede mantener y empeorar los síntomas psicóticos. Esto también se ha encontrado en estudios científicos [Linszen et al., 1994]. Varios estudios muestran que el uso de cannabis aumenta el riesgo de desarrollar síntomas similares a los de la esquizofrenia, especialmente en hombres jóvenes propensos a desarrollar psicosis [Zammit et al., 2002; Arseneault et al., 2002; Arseneault et al., 2004; Henquet et al., 2005]).

La esquizofrenia comórbida y el abuso de sustancias (diagnóstico dual) se han asociado en varias revisiones con la falta de cumplimiento del tratamiento. Un examen sistemático de pacientes hospitalizados con esquizofrenia encontró que la falta de cumplimiento del tratamiento estaba relacionada con el abuso de sustancias y la falta de introspección (Kamali et al., 2001). Un estudio de seguimiento de pacientes con esquizofrenia y abuso de cannabis encontró significativamente más rehospitalizaciones, peor funcionamiento psicosocial, niveles más altos de trastornos del pensamiento y paranoia más pronunciada en comparación con pacientes con esquizofrenia que no abusaban (Caspari, 1999).

En el "Programa de referencia para la esquizofrenia" [Sekretariatet para programadores de referencia, 2004], la Junta Nacional de Salud de Dinamarca hace la siguiente recomendación:

"Dado que los pacientes con esquizofrenia y el abuso concomitante de cannabis tienen un peor pronóstico, el sistema de tratamiento debe desarrollar métodos de tratamiento que sean efectivos para aliviar el abuso de cannabis".

Evidencia del efecto del tratamiento para el abuso de cannabis:

Hay poca evidencia sobre el tratamiento del abuso de cannabis, pero la literatura sugiere que se puede tratar usando métodos que son efectivos para otros tipos de abuso. Varios ensayos aleatorios muestran un efecto de la terapia cognitiva conductual [Waldron y Kaminer, 2004]; sin embargo, los programas de tratamiento que combinan entrevistas motivacionales, participación familiar y tratamiento cognitivo-conductual parecen ser más efectivos [McRae et al., 2003; Carrol, 2005].

Evidencia del efecto del tratamiento de pacientes con diagnóstico dual:

Una revisión Cochrane de 2002 concluye que no existen pruebas suficientes para demostrar que cualquier método de tratamiento intensivo es superior a otros [Ley et al., 2000]. Se recomienda no ofrecer el tratamiento por separado sino como parte de los programas de tratamiento [Linszen et al., 1994b; Drake et al., 2004]. Un ensayo aleatorizado mostró que la combinación de terapia cognitiva conductual, entrevistas motivacionales y participación familiar tuvo un efecto positivo significativo en el nivel de funcionamiento, los síntomas psicóticos y la duración de los períodos sin abuso, en comparación con el tratamiento regular [Barrowclough et al., 2001] . Dos revisiones concluyen que existe evidencia positiva para el tratamiento integrado con entrevistas motivacionales, terapia cognitiva conductual (individual o grupal), tratamiento de 12 pasos y un enfoque de reducción de daños [Ziedonis, 2004; Rachbeisel et al., 1999].

Evidencia del efecto de la intervención grupal para el abuso de cannabis:

No hay evidencia que demuestre que las intervenciones grupales sean superiores al tratamiento individual (McRoberts et al., 1998; Greene, 2002). El tratamiento en grupo es menos costoso. En una revisión de la literatura, Weiss et al. concluyen que la terapia grupal especializada puede reforzar el efecto del tratamiento existente (Weiss et al., 1992). Un estudio de 1999 que implementó de manera sólida una intervención grupal conductual manualizada mostró un efecto positivo significativo sobre los síntomas, el nivel de funcionamiento y costos más bajos para los servicios de apoyo [Jerrell y Ridgely, 1999].

Existe evidencia de la eficacia de un tratamiento por etapas o de fases específicas que se basa sucesivamente en el compromiso, la motivación, el manejo de los síntomas y la prevención de recaídas [Drake et al., 2004].

Conclusión:

Una revisión de la literatura muestra que hay una falta de ensayos aleatorizados que puedan asegurar que el tratamiento de los pacientes con diagnóstico dual esté basado en la evidencia. Esta prueba ayudará a resolver este problema basándose en las mejores prácticas. Por lo tanto, planeamos un ensayo en el que el tratamiento combinado basado en grupos, como la entrevista motivacional, la psicoeducación, la terapia cognitiva conductual y el entrenamiento en habilidades sociales, se compare con el tratamiento habitual.

INTERVENCIONES:

1. La intervención experimental: Cannabis y Psicosis (CapOpus) - el programa de tratamiento especializado:

   El paciente está conectado con un administrador de casos a quien uno de los dos consultores de adicción empleados en el proyecto de prueba ofrece educación y supervisión.

   Los consultores de adicciones están directa e indirectamente involucrados en el tratamiento del paciente. Durante el mes previo a la intervención grupal, uno de los asesores en adicciones está en contacto con los pacientes una o dos veces por semana. También se realiza una reunión con la familia del paciente y se establece contacto quincenal con el gestor del caso.

   Durante los tres meses de intervención grupal, uno de los asesores en adicciones tiene contactos semanales individuales con el paciente y dos reuniones con la familia. Además, el paciente sigue la intervención grupal semanal (12 reuniones de 1½ horas) y tiene contactos de consulta quincenales con el administrador de casos.

   Durante los dos meses siguientes a la intervención grupal, los asesores en adicciones están en contacto semanal con el paciente y se invita a la familia a una reunión. Los consultores de adicciones se comunican con el administrador de casos del paciente cada tres semanas.

   Con el propósito de crear alianza y motivación, el tratamiento comienza con la entrevista motivacional [Miller, 1983; Miller y Rollnick, 1991]. Existe buena evidencia de la eficacia de las entrevistas motivacionales en el tratamiento a corto plazo [Hettema et al., 2005; Burke et al., 2003].

   El paciente formula metas individuales para el tratamiento y se le ofrece la intervención grupal. Los grupos constan de 6 a 8 pacientes, con los consultores de adicciones como formadores. Cada grupo tiene una duración de tres meses con sesiones semanales de una hora y media. El grupo se lleva a cabo a una hora fija en un día laborable y la estructura de la agenda es la misma en todas las reuniones.

   A la intervención grupal le siguen dos meses durante los cuales continúan las reuniones semanales individuales con el paciente. Los dos consultores de adicciones ofrecen asistencia consultiva al administrador del caso del paciente, quien también tiene la posibilidad de involucrar a los consultores directamente en el tratamiento del paciente. Todo el programa de tratamiento especializado, en el que participan los consultores de adicciones, tiene una duración de seis meses.

   Se utiliza un programa de tratamiento manualizado basado en el manual australiano EPPIC [Hinton et al., 2002] especialmente desarrollado para pacientes psicóticos de primer episodio con abuso de cannabis. Este método está bien descrito e incorpora métodos con un alto grado de evidencia. Se utilizan entrevistas motivacionales con análisis de ventajas y desventajas del abuso continuo. Se instruye en las habilidades de afrontamiento en relación con el deseo y las situaciones que generalmente desencadenan el abuso, y en el desarrollo de estrategias personales para evitar o manejar estas situaciones. Además, se facilitan estrategias para el manejo de los síntomas de abstinencia y para la prevención de recaídas.

   Se introducen habilidades generales de afrontamiento, como el manejo de emociones desagradables, manejo del estrés, entrenamiento en habilidades sociales y técnicas de relajación.

   Se introduce un elemento de gestión de contingencias para mejorar la motivación para participar en la intervención grupal. En una revisión Cochrane de 2006, Denis et al. concluyen que el tratamiento de manejo de contingencias puede mejorar los resultados combinados con TCC o mejora motivacional [Denis et al., 2006] El manejo de contingencias en el ensayo CapOpus está únicamente conectado con el refuerzo positivo de la asistencia en la intervención grupal. No tiene relación con si se reduce o no el consumo de cannabis. Se ofrece a los pacientes la participación en excursiones gratuitas, visitas al cine, etc. en compañía de uno de los consultores de adicciones. Además, los sándwiches se sirven junto con las sesiones grupales.

   Una parte importante de "Cannabis y psicosis" es comprender y ayudar a los pacientes a comprender los mecanismos que les impiden abstenerse del cannabis. El objetivo general es la reducción de daños, un método que ha demostrado su eficacia en varios estudios [Ziedonis, 2004b; Rachbeisel et al., 1999]. El tratamiento se basa en los propios objetivos de los pacientes para abordar el abuso de cannabis.

   El tratamiento se estructura en torno al círculo del cambio [Prochaska, 1991; Prochaska y Diclemente, 1992]. Esto describe los cambios en el comportamiento como un proceso que pasa por fases de precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento. La recaída se considera una parte integral del proceso, después de lo cual las fases deben repetirse.

   La pedagogía de la intervención grupal tiene en cuenta que los pacientes psicóticos suelen tener un funcionamiento cognitivo subnormal. Por lo tanto, es importante que la estructura de cada sesión sea predecible y que se abarque el sobreaprendizaje. Esto se hace usando la misma agenda en cada sesión:

   • Ronda - lo que ha sucedido la semana pasada.
   • Repetición de la última sesión.
   • Tarea para casa para esta sesión.
   • Charla/psicoeducación (tema nuevo en cada sesión).
   • Discusión de la experiencia de los participantes con el tema.
   • Nueva tarea para casa.
   • Ronda final - evaluación.

   La participación activa de los pacientes se facilita a través de debates y juegos de roles y tareas entre cada sesión. Para aumentar la motivación, la enseñanza se hace pertinente en relación con la vida de cada paciente y sus objetivos individuales para el tratamiento. Los principios generales se describen en el manual, pero cada sesión deja espacio para la adaptación a los deseos de los pacientes y la etapa en el círculo de cambio.

   Los roles del terapeuta son directivos y directos, pero no críticos. El énfasis está en la empatía y el refuerzo positivo, la resolución de problemas y la generalización a la vida diaria de los pacientes. Se busca que el ambiente sea distendido y con espacio para el humor. Para la parte final de la intervención grupal, un paciente con abuso de cannabis anterior se involucra como modelo a seguir.

   Todos los métodos de tratamiento forman parte del marco terapéutico cognitivo y utilizan la psicoeducación, la terapia cognitiva conductual y el entrenamiento en habilidades sociales. El objetivo es asegurar que los pacientes comprendan patrones de pensamientos y acciones inapropiados y desarrollen estrategias de afrontamiento. Esto se facilita a través de: Exploración de las razones del paciente para consumir cannabis y la conexión con la sintomatología. Mapeo de ventajas/desventajas del consumo de cannabis y cese de uso. Señales de advertencia de ansia/recaída. Habilidades para resolver problemas y habilidades para hacer frente a los síntomas. Uso del análisis de cadena conductual (Mørch y Rosenberg, 2005). Trabajar con pensamientos automáticos negativos y pensamientos alternativos. Capacitación en habilidades sociales (por ejemplo, para rechazar drogas, resolver conflictos y entablar nuevos contactos). Facilitar las actividades diarias y recreativas. Prevención de recaídas y desarrollo de un plan de crisis.

   Estructura de los módulos en el grupo-intervención:

   La estructura de la intervención se basa en las etapas del modelo de cambio (círculo de cambio) de Prochaska y Diclemente. El modelo se basa en la opinión de que el paciente a menudo fluctúa entre las diferentes etapas y sufre recaídas antes de poder llegar a la etapa final, que marca un cambio duradero.

   Para apoyar al grupo y al paciente en el proceso de cambio de estilo de vida, los terapeutas deben ser capaces de identificar la etapa actual del grupo/paciente. Por lo tanto, la intervención puede tener un objetivo específico, ya sea orientándose hacia la mejora de la motivación o técnicas de asesoramiento, o cambiando el enfoque, p. desde explorar las razones para el cambio hasta hacer planes para el cambio. El propósito es motivar al paciente para que avance a través de las etapas; por lo tanto, el modelo también se denomina "ciclo motivacional" o "círculo de cambio". De esta manera, cada sesión en el grupo se puede adaptar al nivel de motivación y etapa de cambio de los participantes.

   Sesiones para la etapa de pre-contemplación:

   Psicoeducación sobre:

   Conocimiento de los síntomas psicóticos. Conocimiento del efecto inductor de psicosis del cannabis. Conocimiento de los riesgos y daños causados ​​por el consumo de cannabis. Conocimiento de los síntomas de abstinencia tras el consumo de cannabis (Budney et al., 1999). Conocimiento del efecto de la disminución del uso (reducción de daños).

   Mapeo del patrón individual de uso, con énfasis en las desventajas del consumo de cannabis y los factores desencadenantes del deseo y el uso. Esto se hace mediante el uso de tablas de registro.

   Etapa de contemplación:

   Exploración de pros y contras del consumo de cannabis y cese de uso. Se utiliza con el objetivo de sustituir algunas de las ventajas del consumo de cannabis por otras intervenciones.

   Exploración de las conexiones entre el abuso de cannabis y la sintomatología. La ambivalencia y la resistencia se abordan desde un punto de vista de aceptación.

   Etapa de preparación:

   Establecimiento de objetivos individuales con énfasis en las desventajas del consumo de cannabis. Exploración de la conexión entre el consumo de cannabis y la sintomatología. Desarrollo de habilidades de afrontamiento de síntomas y estrategias alternativas de afrontamiento. Esto se facilita a través de la exploración de los pros y los contras, el análisis de la cadena de comportamiento y la exploración de pensamientos y acciones automáticas negativas en relación con el abuso de cannabis.

   Capacitación en habilidades sociales para mejorar la capacidad de rechazar drogas, resolver conflictos e iniciar contactos con no usuarios. Introducción al modelo de resolución de problemas (Mørch y Rosenberg, 2005).

   Etapa de acción:

   Resolución de problemas, donde se prueban estrategias de afrontamiento. Mapeo de signos de advertencia de recaída y desencadenantes del consumo de cannabis. Planes individuales de crisis en relación con la recaída y el empeoramiento de los síntomas.

   Etapa de mantenimiento:

   Desarrollo de nuevas habilidades y hábitos en la vida diaria. Apoyo (en cooperación con el administrador de casos) para mantener una vida activa con énfasis en actividades de la vida diaria (AVD), ejercicio y trabajo/educación/actividades recreativas. Ampliación de la red personal con no consumidores de cannabis. Entrenamiento de habilidades generales de afrontamiento, como entrenamiento en habilidades sociales, manejo de emociones desagradables, manejo del estrés y técnicas de relajación. Las estrategias para la prevención de recaídas y las estrategias de afrontamiento de las ansias se prueban en la vida diaria. Involucramiento del paciente con abuso anterior de cannabis como consultor y modelo a seguir.

   Recaída:

   Desdramatización y normalización con enfoque en aprender de la recaída. Apoyo para volver a participar en las etapas de cambio, centrándose en las propias estrategias de afrontamiento del paciente.

   Adherencia al programa:

   Para asegurar la adherencia al programa, se registra el número de contactos con el paciente, la familia del paciente y el administrador de casos durante el período de intervención de seis meses. Los formularios para el registro de la adherencia al programa se implementan en sesiones individuales y grupales. Los formularios de registro también se utilizan para garantizar que el contenido planificado en la intervención grupal se implemente de manera suficiente. Estos formularios son anonimizados y revisados ​​por el asistente de investigación.

   Los consultores de adicción son supervisados ​​por un supervisor externo con experiencia en abuso de cannabis, entrevistas motivacionales y terapia cognitiva conductual.

2. La intervención de control: tratamiento individual no especializado:

El programa de tratamiento no especializado lo lleva a cabo personal en OPUS (un tratamiento para jóvenes con psicosis en Copenhague), en Tratamiento Comunitario Asertivo o en Centros Comunitarios de Salud Mental. Por lo tanto, la intervención de control es idéntica al tratamiento que normalmente se ofrece a este grupo de pacientes. La frecuencia de contacto con los pacientes puede variar. No existe un manual estandarizado para este tratamiento. El enfoque del tratamiento es de apoyo y no condenatorio. Es importante aconsejar al paciente sobre estrategias de afrontamiento alternativas y alentar cada pequeña reducción en el abuso.

PLAN DE INVESTIGACIÓN:

Un asistente de investigación es responsable de realizar entrevistas en el momento de la inclusión en el ensayo, a los seis meses y nuevamente diez meses después. De esta forma, la primera entrevista de seguimiento se realiza cuando se está concluyendo el tratamiento especializado CapOpus. La segunda entrevista de seguimiento se realiza a los cuatro meses de finalizado el tratamiento especializado.

Los instrumentos de evaluación utilizados como medidas de efecto son escalas psicométricas validadas, cuyo uso está certificado por el asistente de investigación.

Los pacientes referidos serán evaluados por un asistente de investigación para garantizar que cumplan con los criterios de inclusión.

Aleatorización y cegamiento:

La aleatorización en uno de los dos brazos de tratamiento se realiza después de la evaluación inicial. En primer lugar, la aleatorización se estratifica según la gravedad del abuso de cannabis medida por TLFB, mediante la creación de dos subestratos; uno de los pacientes que hayan consumido cannabis menos de 15 días en el período anterior de 30 días, y uno de los pacientes que hayan consumido cannabis durante 15 días o más. Esto se hace para evitar el riesgo de que los grandes consumidores de cannabis estén sobrerrepresentados en cualquiera de los grupos de tratamiento. De manera similar, la aleatorización se estratificará según el referente: OPUS, CMHC o ACT, ya que es poco probable que los pacientes de estos tres referentes sean comparables con respecto a los síntomas psicóticos y el nivel de funcionamiento.

La Unidad de prueba de Copenhague (CTU) realizará la aleatorización centralizada, y solo la CTU sabrá el tamaño de bloque utilizado para la aleatorización. Un asistente de investigación proporciona información sobre los pacientes a la CTU después de realizar la evaluación inicial. Luego, la CTU realiza el procedimiento de aleatorización basado en secuencias de asignación generadas por computadora y comunica el tratamiento asignado a los consultores de CapOpus responsables de la intervención experimental de CapOpus. Si un paciente es asignado a la intervención de CapOpus, los consultores se ponen en contacto con el paciente. Independientemente de la asignación, los consultores también se ponen en contacto con el administrador de casos del paciente, para que pueda comenzar el tratamiento como intervención habitual. Este procedimiento garantiza que el asistente de investigación, que realizará las evaluaciones posteriores de los pacientes, esté cegado a la intervención asignada. El cegamiento se mantiene hasta el final del ensayo. Se instruye a los pacientes para que no revelen detalles que puedan hacer que el asistente de investigación deduzca qué tratamiento están recibiendo. En cada uno de los dos puntos de evaluación de seguimiento, el asistente de investigación registrará una suposición sobre qué tratamiento está recibiendo el paciente. Cuando finalice el ensayo, se estimará la confiabilidad entre evaluadores entre el tratamiento real y la conjetura del asistente de investigación utilizando el coeficiente kappa de Cohen para evaluar si el cegamiento ha sido exitoso.

Medidas de efecto:

Las siguientes medidas de efecto se utilizan al inicio del estudio, después de seis meses y después de diez meses:

1. Gravedad del abuso. Evaluación del número de días con abuso de cannabis durante el último mes con Time Line Follow-Back (Sobell y Sobell, 1992). Esta medición del efecto es la mejor para medir el efecto que el ensayo pretende influir; es decir, si se puede reducir el número de días con consumo de cannabis. La información proporcionada por los pacientes sobre el consumo de cannabis se validará con los resultados de los análisis de sangre. Se toman análisis de sangre en las entrevistas de seguimiento a los seis y diez meses.

   Si la comparación de los resultados del análisis de sangre y el autoinforme del paciente en Time Line Follow-Back indica que los informes del paciente son confiables, Time Line Follow-Back se utiliza para medir el efecto.

2. La influencia y la gravedad del consumo de otras sustancias, incluida la medicación prescrita, y el establecimiento de la gravedad de las consecuencias del consumo de cannabis se evalúan utilizando las secciones 11 (consumo de alcohol) y 12 (consumo de sustancias psicoactivas distintas del alcohol) de la entrevista SCAN (Horarios de Evaluación Clínica en Neuropsiquiatría).[Wing et al., 1990]
3. Los síntomas de psicosis se evalúan mediante el uso de la escala de síndrome positivo y negativo (PANSS) para la esquizofrenia. [Kay et al., 1987] Un psiquiatra, que no conoce las asignaciones de los pacientes, califica muestras de entrevistas grabadas en video para medir la confiabilidad de la calificación de estas entrevistas.

4. Función cognitiva: la prueba danesa de lectura para adultos (DART) se utiliza como una estimación del coeficiente intelectual prepsicótico. La velocidad de procesamiento de la información se evalúa con la codificación de símbolos de BACS y con Trailmaking A. La atención/vigilancia se evalúa mediante la prueba CBT. La memoria de trabajo se evalúa con Trailmaking B. La memoria y el aprendizaje verbal se evalúan con la prueba de aprendizaje verbal de Hopkins. El funcionamiento ejecutivo se evalúa con NAB Mazes.

   El funcionamiento social (áreas principales de la vida; vida comunitaria, social y cívica) se evalúa con WHODASII.

5. La calidad de vida se evalúa con MANSA y EQ-5D.
6. La satisfacción del usuario se evalúa con el Cuestionario de Satisfacción del Cliente [Larsen et al., 1979]
7. Los gastos de la intervención experimental (CapOpus) y la intervención de control se miden examinando el número de tratamientos ambulatorios y días de cama en ambos grupos de tratamiento.

Está previsto que el seguimiento se realice a los seis meses, ya que los pacientes en tratamiento especializado CapOpus acaban de finalizar la intervención en ese momento. Se elige el seguimiento a los diez meses, porque esto permite un período de seguimiento de cuatro meses después del final del tratamiento especializado.

Tamaño de muestra y cálculo de potencia:

Nuestro cálculo del tamaño de la muestra de potencia se basa en una prueba t con cinco días menos de consumo de cannabis en uno de los tratamientos y con una desviación estándar de cinco. Esto significa que se deben asignar 22 pacientes a cada uno de los dos tratamientos. En el estudio OPUS, aquellos que recibieron tratamiento estándar y que tenían abuso de sustancias al inicio del estudio tuvieron una tasa de abandono del 37% después de un año. Si generalizamos esto al presente estudio e ignoramos la probabilidad de un abandono más pequeño en el brazo de intervención, necesitamos que se asignen al menos 35 pacientes a cada intervención. Sin embargo, nuestro objetivo es incluir entre 60 y 70 pacientes en cada grupo para poder medir las diferencias en los resultados secundarios. En el grupo de intervención la inclusión máxima es de 32 pacientes anuales (4x8); por lo tanto, es necesario que el proyecto continúe durante varios años para poder reclutar el número necesario de pacientes.

El número necesario de pacientes se puede garantizar mediante el lanzamiento del proyecto como una cooperación entre los tres equipos OPUS en Copenhague, el Tratamiento Comunitario Asertivo, los Centros Comunitarios de Salud Mental y las instalaciones de tratamiento para abusadores de cannabis en Copenhague y Frederiksberg.

Estadísticas:

La principal hipótesis nula a probar es que no hay diferencia entre los dos brazos de tratamiento con respecto a la disminución del consumo de cannabis. Se analizarán todos los pacientes aleatorizados, incluidos aquellos que dejen de recibir tratamiento, según el principio de intención de tratar. Las medidas de resultado continuas, incluido el resultado primario de reducción de días con abuso de cannabis, se analizarán mediante modelos mixtos de análisis de varianza (ANOVA) con mediciones repetidas. Esto incluirá análisis de interacción de tiempo y tipo de tratamiento, para evaluar el efecto a lo largo del tiempo. Las medidas de resultado binarias se analizarán utilizando modelos de regresión logística multivariable. El subgrupo de pacientes que completen todo el tratamiento experimental se comparará con todos los que participen aleatoriamente en el ensayo. Se realizarán análisis de sensibilidad para evaluar el efecto del tratamiento en pacientes inaccesibles para el seguimiento. Esto se llevará a cabo mediante la metodología de imputación múltiple.

Publicación:

Los resultados del ensayo se publicarán en revistas nacionales e internacionales. La autoría se determina en un acuerdo de cooperación para todo el proyecto. Las publicaciones se publicitarán de acuerdo con las pautas de publicación de ensayos aleatorios de Consort y Vancouver.

Consideraciones éticas:

Los participantes son invitados por carta a una evaluación por parte del asistente de investigación, quien presenta el ensayo a los pacientes, tanto oralmente como por escrito. Las entrevistas de investigación pueden tener lugar en el Hospital Bispebjerg, en OPUS, en el domicilio del paciente o donde sea posible. En la presentación oral, se establece explícitamente que la participación es voluntaria y no peligrosa, y que el paciente puede retirar el consentimiento informado en cualquier momento sin ninguna consecuencia para el tratamiento. Se obtiene el consentimiento informado oral y escrito. El ensayo está registrado en el comité de ética, la agencia de vigilancia de datos y 'clinicaltrials.gov'.