Специализированное лечение зависимости по сравнению с обычным лечением для молодых пациентов со злоупотреблением каннабисом и психозом (CapOpus)

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Рандомизированное клиническое исследование направлено на изучение эффекта специализированного лечения злоупотребления каннабисом среди молодых людей с психозом. Специализированное лечение зависимости сравнивают с обычным лечением. Лечение, как обычно, представляет собой неспециализированное, немануальное лечение.

Чтобы изучить эффект двух методов лечения, пациентов рандомизируют либо для специализированного лечения зависимости, либо для лечения в обычном режиме.

ВВЕДЕНИЕ:

Клинически существует консенсус в отношении того факта, что каннабис может вызывать психотические симптомы, которые нельзя отличить от шизофрении, и что злоупотребление каннабисом среди пациентов с психозом может поддерживать и усугублять психотические симптомы. Это также было обнаружено в научных исследованиях [Linszen et al., 1994]. Несколько исследований показывают, что употребление каннабиса увеличивает риск развития шизофреноподобных симптомов, особенно у молодых мужчин, предрасположенных к развитию психоза [Zammit et al., 2002; Арсено и др., 2002; Арсено и др., 2004 г.; Henquet et al., 2005]).

В нескольких обзорах коморбидная шизофрения и злоупотребление психоактивными веществами (двойной диагноз) были связаны с несоблюдением режима лечения. Систематическое обследование госпитализированных больных шизофренией показало, что несоблюдение режима лечения было связано со злоупотреблением психоактивными веществами и отсутствием понимания (Kamali et al., 2001). Последующее исследование пациентов с шизофренией и злоупотреблением каннабисом выявило значительно большее количество повторных госпитализаций, худшее психосоциальное функционирование, более высокий уровень нарушений мышления и более выраженную паранойю по сравнению с пациентами, не злоупотребляющими шизофренией (Caspari, 1999).

В «Справочной программе по шизофрении» [Секретариат для справочного программиста, 2004 г.] Национальный совет здравоохранения Дании дает следующую рекомендацию:

«Поскольку у пациентов с шизофренией и сопутствующим злоупотреблением каннабисом прогноз хуже, система лечения должна разработать методы лечения, которые эффективны для облегчения злоупотребления каннабисом».

Доказательства эффективности лечения злоупотребления каннабисом:

Существует мало данных о лечении злоупотребления каннабисом, но литература предполагает, что его можно лечить с помощью методов, которые эффективны при других видах злоупотребления. В нескольких рандомизированных исследованиях показан эффект когнитивно-поведенческой терапии [Waldron and Kaminer, 2004]; однако программы лечения, сочетающие мотивационное интервьюирование, участие семьи и когнитивно-поведенческую терапию, кажутся более эффективными [McRae et al., 2003; Кэрролл, 2005].

Доказательства эффекта лечения пациентов с двойным диагнозом:

В Кокрейновском обзоре 2002 г. сделан вывод о том, что не существует достаточных доказательств того, что какой-либо метод интенсивного лечения превосходит другие [Ley et al., 2000]. Лечение рекомендуется проводить не отдельно, а в составе лечебных программ [Linszen et al., 1994b; Дрейк и др., 2004]. Рандомизированное исследование показало, что сочетание когнитивно-поведенческой терапии, мотивационного интервьюирования и участия семьи оказало значительное положительное влияние на уровень функционирования, психотические симптомы и продолжительность периодов без насилия по сравнению с обычным лечением [Barrowclough et al., 2001]. . В двух обзорах сделан вывод о том, что существуют положительные доказательства комплексного лечения с мотивационными интервью, когнитивно-поведенческой терапией (индивидуальной или групповой), 12-шаговым лечением и подходом снижения вреда [Ziedonis, 2004; Rachbeisel и др., 1999].

Доказательства влияния группового вмешательства на злоупотребление каннабисом:

Нет доказательств того, что групповые вмешательства лучше индивидуального лечения (McRoberts et al., 1998; Greene, 2002). Лечение в группах дешевле. В обзоре литературы Weiss et al. пришли к выводу, что специализированная групповая терапия может усилить эффект существующего лечения (Weiss et al., 1992). Исследование, проведенное в 1999 г., в ходе которого мануализированное групповое поведенческое вмешательство показало значительное положительное влияние на симптомы, уровень функционирования и снижение затрат на вспомогательные услуги [Jerrell and Ridgely, 1999].

Имеются данные об эффективности поэтапного или поэтапного лечения, последовательно основанного на вовлечении, мотивации, преодолении симптомов и предотвращении рецидивов [Drake et al., 2004].

Заключение:

Обзор литературы показывает, что не хватает рандомизированных исследований, которые могли бы гарантировать, что лечение пациентов с двойным диагнозом основано на доказательствах. Это испытание поможет решить эту проблему, основываясь на передовом опыте. Поэтому мы планируем испытание, в котором групповое комбинированное лечение, такое как мотивационное интервьюирование, психообразование, когнитивно-поведенческая терапия и обучение социальным навыкам, будет сравниваться с обычным лечением.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА:

1. Экспериментальное вмешательство: Каннабис и психоз (CapOpus) - специализированная программа лечения:

   Пациента связывают с куратором, которому предлагается обучение и наблюдение со стороны одного из двух консультантов по зависимостям, занятых в испытательном проекте.

   Консультанты по зависимостям прямо и косвенно участвуют в лечении пациента. В течение месяца, предшествующего групповому вмешательству, один или два консультанта по зависимостям контактирует с пациентами один или два раза в неделю. Также проводится встреча с семьей пациента и раз в две недели устанавливается контакт с куратором.

   В течение трех месяцев группового вмешательства один из консультантов-наркологов еженедельно проводит индивидуальные встречи с пациентом и две встречи с семьей. Кроме того, пациент следит за еженедельным групповым вмешательством (12 встреч по 1,5 часа) и раз в две недели консультируется с куратором.

   В течение двух месяцев после группового вмешательства консультанты по зависимостям еженедельно контактируют с пациентом, а семья приглашается на встречу. Консультанты по зависимостям связываются с куратором пациента каждые три недели.

   С целью создания альянса и мотивации лечение начинается с мотивационного интервьюирования [Miller, 1983; Миллер и Роллник, 1991]. Имеются убедительные доказательства эффективности мотивационных интервью при краткосрочном лечении [Hettema et al., 2005; Берк и др., 2003].

   Пациент формулирует индивидуальные цели лечения и предлагает групповое вмешательство. Группы состоят из 6-8 пациентов, тренерами которых являются консультанты по зависимостям. Каждая группа работает в течение трех месяцев с еженедельными занятиями продолжительностью 1,5 часа. Группа проводится в определенное время в будний день, и структура повестки дня одинакова для всех собраний.

   За групповым вмешательством следуют два месяца, в течение которых продолжаются индивидуальные еженедельные встречи с пациентом. Два нарколога предлагают консультативную помощь куратору пациента, который также имеет возможность вовлечь консультантов непосредственно в лечение пациента. Вся специализированная программа лечения, в которой участвуют наркологи, составляет полгода.

   Используется ручная программа лечения, основанная на австралийском руководстве EPPIC [Hinton et al., 2002], специально разработанном для пациентов с первым психотическим эпизодом злоупотребления каннабисом. Этот метод хорошо описан и включает в себя методы с высокой степенью доказательности. Используются мотивационные интервью с анализом преимуществ и недостатков продолжающегося насилия. Даются инструкции по навыкам преодоления тяги и ситуаций, которые обычно вызывают насилие, а также по разработке личных стратегий для избегания или преодоления этих ситуаций. Кроме того, облегчаются стратегии лечения абстинентного синдрома и предотвращения рецидивов.

   Вводятся общие навыки совладания, такие как совладание с неприятными эмоциями, управление стрессом, обучение социальным навыкам и методы релаксации.

   Вводится элемент управления непредвиденными обстоятельствами для повышения мотивации участия в групповом вмешательстве. В Кокрейновском обзоре 2006 г. Denis et al. пришли к выводу, что ситуационное управление может улучшить результаты в сочетании с КПТ или усилением мотивации [Denis et al., 2006]. Ситуационное управление в исследовании CapOpus связано исключительно с положительным подкреплением посещаемости группового вмешательства. Это не имеет никакого отношения к тому, сокращается ли употребление каннабиса. Пациентам предлагается участие в бесплатных экскурсиях, походах в кино и т. д. в сопровождении одного из наркологов. Кроме того, бутерброды подаются вместе с групповыми занятиями.

   Важной частью «Каннабиса и психоза» является понимание и помощь пациентам в понимании механизмов, которые мешают им воздерживаться от употребления каннабиса. Общей целью является снижение вреда, метод, который доказал свою эффективность в нескольких исследованиях [Ziedonis, 2004b; Rachbeisel и др., 1999]. Лечение основано на собственных целях пациентов по борьбе со злоупотреблением каннабисом.

   Лечение строится по кругу изменения [Prochaska, 1991; Прочаска и Диклементе, 1992]. Это описывает изменения в поведении как процесс, который проходит через фазы предварительного обдумывания, обдумывания, подготовки, действия и поддержания. Рецидив считается составной частью процесса, после которого фазы необходимо повторять.

   Педагогика группового вмешательства учитывает, что у психотических пациентов чаще всего наблюдается субнормальное когнитивное функционирование. Поэтому важно, чтобы структура каждого занятия была предсказуемой, а чрезмерное обучение охватывалось. Это делается с использованием одной и той же повестки дня на каждой сессии:

   • Раунд - что произошло за прошедшую неделю.
   • Повторение с прошлого сеанса.
   • Домашнее задание на эту сессию.
   • Беседа/психообразование (новая тема на каждом занятии).
   • Обсуждение опыта участников по теме.
   • Новое домашнее задание.
   • Финишный раунд - оценка.

   Активному участию пациентов способствуют обсуждения, ролевые игры и домашние задания между каждым сеансом. Для повышения мотивации обучение делается актуальным по отношению к жизни каждого пациента и его индивидуальным целям лечения. Общие принципы описаны в руководстве, но каждый сеанс оставляет место для адаптации к пожеланиям пациентов и стадии круга изменений.

   Роли терапевта директивны и непосредственны, но неконфронтационны и некритичны. Акцент делается на эмпатии и положительном подкреплении, решении проблем и обобщении повседневной жизни пациентов. Атмосфера стремится быть расслабленной и с пространством для юмора. В заключительной части группового вмешательства в качестве образца для подражания привлекается пациент, ранее злоупотреблявший каннабисом.

   Все методы лечения являются частью когнитивной терапевтической системы, использующей психообразование, когнитивно-поведенческую терапию и обучение социальным навыкам. Цель состоит в том, чтобы убедиться, что пациенты понимают несоответствующие модели мыслей и действий и разрабатывают стратегии преодоления. Этому способствует: Изучение причин употребления каннабиса пациентом и связь с симптоматикой. Картирование преимуществ/недостатков употребления каннабиса и прекращения употребления. Предупреждающие признаки тяги/рецидива. Навыки решения проблем и навыки преодоления симптомов. Использование поведенческого цепного анализа (Mørch and Rosenberg, 2005). Работайте с негативными автоматическими мыслями и альтернативными мыслями. Обучение социальным навыкам (например, отказ от наркотиков, разрешение конфликтов и установление новых контактов). Облегчение повседневной и развлекательной деятельности. Профилактика рецидивов и разработка антикризисного плана.

   Структура модулей группового вмешательства:

   Структура вмешательства основана на этапах модели изменений Прочаски и Диклементе (круг изменений). Модель основана на представлении о том, что пациент часто колеблется между различными стадиями и претерпевает рецидивы, прежде чем сможет достичь конечной стадии, которая знаменует собой устойчивые изменения.

   Чтобы поддержать группу и пациента в процессе изменения образа жизни, терапевты должны быть в состоянии определить текущую стадию группы/пациента. Таким образом, вмешательство может быть целенаправленным, либо ориентируясь на методы повышения мотивации или консультирования, либо путем изменения фокуса, например, от изучения причин изменений до составления планов изменений. Цель состоит в том, чтобы мотивировать пациента двигаться дальше по этапам; поэтому модель также называют «мотивационным циклом» или «кругом изменений». Таким образом, каждое занятие в группе может быть адаптировано к уровню мотивации участников и стадии изменений.

   Сеансы для стадии предварительного размышления:

   Психообразование о:

   Знание психотических симптомов. Знание вызывающего психоз эффекта каннабиса. Знание рисков и вреда, вызванного употреблением каннабиса. Знание симптомов абстиненции после употребления каннабиса (Budney et al., 1999). Знание эффекта снижения употребления (уменьшение вреда).

   Сопоставление индивидуальных моделей употребления с акцентом на недостатки употребления каннабиса и триггеры тяги и употребления. Это делается с помощью регистрационных карт.

   Стадия созерцания:

   Изучение плюсов и минусов употребления каннабиса и прекращения употребления. Это используется с целью замены некоторых преимуществ употребления каннабиса другими вмешательствами.

   Изучение связи между злоупотреблением каннабисом и симптоматикой. Амбивалентность и сопротивление рассматриваются с принимающей точки зрения.

   Этап подготовки:

   Индивидуальная постановка целей с акцентом на недостатки употребления каннабиса. Изучение связи между употреблением каннабиса и симптоматикой. Развитие навыков преодоления симптомов и альтернативных стратегий преодоления. Этому способствует исследование плюсов и минусов, анализ поведенческих цепочек и изучение негативных автоматических мыслей и действий в отношении злоупотребления каннабисом.

   Обучение социальным навыкам для повышения способности отказываться от наркотиков, разрешать конфликты и устанавливать контакты с людьми, не употребляющими наркотики. Введение в модель решения проблем (Mørch and Rosenberg, 2005).

   Этап действия:

   Решение проблем, когда проверяются стратегии выживания. Картирование предупреждающих признаков рецидива и триггеров употребления каннабиса. Индивидуальные кризисные планы в отношении рецидива и ухудшения симптомов.

   Этап технического обслуживания:

   Развитие новых навыков и привычек в повседневной жизни. Поддержка (в сотрудничестве с куратором) вести активный образ жизни с упором на повседневную деятельность (ADL), физические упражнения и работу/образование/рекреацию. Расширение личной сети с потребителями, не употребляющими каннабис. Обучение общим навыкам преодоления трудностей, таким как обучение социальным навыкам, преодоление неприятных эмоций, управление стрессом и методы релаксации. Стратегии предотвращения рецидивов и стратегии преодоления тяги проверяются в повседневной жизни. Привлечение пациента, ранее злоупотреблявшего каннабисом, в качестве консультанта и образца для подражания.

   Рецидив:

   Дедраматизация и нормализация с акцентом на извлечении уроков из рецидива. Поддержка для повторного участия в этапах изменений с акцентом на собственных стратегиях выживания пациента.

   Соблюдение программы:

   Для обеспечения соблюдения программы в течение шестимесячного периода вмешательства регистрируется количество контактов с пациентом, его семьей и куратором. Формы регистрации приверженности программе реализованы на индивидуальных и групповых занятиях. Регистрационные формы также используются для обеспечения того, чтобы запланированное содержание группового вмешательства было реализовано в достаточной степени. Эти формы анонимизируются и просматриваются научным сотрудником.

   Консультанты по зависимостям находятся под наблюдением внешнего супервайзера, имеющего опыт в области злоупотребления каннабисом, мотивационного интервьюирования и когнитивно-поведенческой терапии.

2. Контрольное вмешательство: неспециализированное индивидуальное лечение:

Программа неспециализированного лечения осуществляется персоналом OPUS (лечение молодых людей с психозом в Копенгагене), Assertive Community Treatment или общинных центров психического здоровья. Таким образом, контрольное вмешательство идентично лечению, которое обычно предлагается этой группе пациентов. Частота контактов с больными может быть разной. Стандартного руководства по этому лечению не существует. Подход к лечению поддерживающий, а не осуждающий. Важно посоветовать пациенту альтернативные стратегии выживания и поощрять каждое малейшее уменьшение жестокого обращения.

ПЛАН ИССЛЕДОВАНИЯ:

Научный сотрудник отвечает за проведение интервью во время включения в испытание, через шесть месяцев и снова через десять месяцев. Таким образом, первое контрольное интервью проводится по завершении специализированного лечения CapOpus. Второе контрольное интервью проводится через четыре месяца после окончания специализированного лечения.

Все инструменты оценки, используемые в качестве меры воздействия, представляют собой утвержденные психометрические шкалы, которые сертифицированы для использования научным сотрудником.

Направленные пациенты будут оцениваться научным сотрудником, чтобы убедиться, что они соответствуют критериям включения.

Рандомизация и ослепление:

Рандомизация в одну из двух групп лечения проводится после исходной оценки. Во-первых, рандомизация стратифицируется по степени тяжести злоупотребления каннабисом, измеряемой TLFB, путем создания двух слоев; один из пациентов, употреблявших каннабис менее 15 дней за предшествующий 30-дневный период, и один из пациентов, употреблявших каннабис 15 дней или более. Это делается для того, чтобы избежать риска чрезмерного представительства заядлых потребителей каннабиса в любой из групп лечения. Точно так же рандомизация будет стратифицирована на основе реферера — OPUS, CMHC или ACT, поскольку маловероятно, что пациенты из этих трех рефереров сопоставимы в отношении психотических симптомов и уровня функционирования.

Копенгагенская исследовательская группа (CTU) будет выполнять централизованную рандомизацию, и только CTU будет знать размер блока, используемого для рандомизации. Научный сотрудник предоставляет информацию о пациентах в CTU после проведения базовой оценки. Затем CTU выполняет процедуру рандомизации на основе сгенерированных компьютером последовательностей распределения и сообщает назначенное лечение консультантам CapOpus, ответственным за экспериментальное вмешательство CapOpus. Если пациент назначен на вмешательство CapOpus, консультанты связываются с пациентом. Независимо от назначения, консультанты также связываются с куратором пациента, чтобы можно было начать лечение как обычное вмешательство. Эта процедура гарантирует, что ассистент-исследователь, который будет проводить последующую оценку состояния пациента, не знает назначенного вмешательства. Ослепление сохраняется до конца испытания. Пациентов проинструктировали не раскрывать подробности, которые могут заставить научного сотрудника сделать вывод о том, какое лечение они получают. В каждой из двух контрольных точек ассистент-исследователь делает предположение о том, какое лечение получает пациент. Когда испытание будет завершено, межэкспертная надежность между фактическим лечением и предположением научного сотрудника будет оцениваться с использованием коэффициента Каппа Коэна, чтобы оценить, было ли ослепление успешным.

Измерения эффекта:

Следующие измерения эффекта используются на исходном уровне, через шесть месяцев и через десять месяцев:

1. Тяжесть злоупотреблений. Оценка количества дней злоупотребления каннабисом в течение последнего месяца с помощью временной шкалы слежения (Sobell and Sobell, 1992). Это измерение эффекта лучше всего подходит для измерения эффекта, на который должно повлиять испытание; а именно, можно ли сократить количество дней с употреблением каннабиса. Информация, предоставленная пациентами об употреблении каннабиса, будет подтверждена результатами анализа крови. Анализы крови берутся во время контрольных интервью через шесть и десять месяцев.

   Если сравнение результатов анализа крови и самоотчета пациента в Time Line Follow-Back показывает, что отчеты пациента надежны, Time Line Follow-Back используется для измерения эффекта.

2. Влияние и тяжесть употребления других психоактивных веществ, в том числе прописанных лекарств, и установление тяжести последствий употребления каннабиса оцениваются с помощью разделов 11 (употребление алкоголя) и 12 (употребление психоактивных веществ, отличных от алкоголя) SCAN-интервью (таблицы для клинической оценки в нейропсихиатрии).[Крыло и др., 1990]
3. Симптомы психоза оценивают с помощью Шкалы положительных и отрицательных синдромов (PANSS) для шизофрении. [Kay et al., 1987] Психиатр, который не знает распределения пациентов, оценивает образцы записанных на видео интервью, чтобы измерить надежность оценки этих интервью.

4. Когнитивная функция: Датский тест чтения для взрослых (DART) используется для оценки препсихотического IQ. Скорость обработки информации оценивается с помощью кодирования символов BACS и с помощью Trailmaking A. Внимание/бдительность оценивается с помощью теста CBT. Оперативную память оценивают с помощью теста Trailmaking B. Память и вербальное обучение оценивают с помощью теста вербального обучения Хопкинса. Исполнительное функционирование оценивается с помощью NAB Mazes.

   Социальное функционирование (основные сферы жизни, общественная, социальная и гражданская жизнь) оценивается с помощью WHODASII.

5. Качество жизни оценивают с помощью MANSA и EQ-5D.
6. Удовлетворенность пользователей оценивается с помощью опросника удовлетворенности клиентов [Larsen et al., 1979].
7. Затраты на экспериментальное вмешательство (CapOpus) и контрольное вмешательство измеряются путем изучения количества амбулаторного лечения и койко-дней в обеих группах лечения.

Последующее наблюдение планируется провести через шесть месяцев, поскольку пациенты, проходящие специализированное лечение CapOpus, в это время только что закончили вмешательство. Было выбрано последующее наблюдение через десять месяцев, поскольку это позволяет провести четырехмесячный период наблюдения после окончания специализированного лечения.

Размер выборки и расчет мощности:

Наш расчет размера выборки мощности основан на t-тесте с пятью днями употребления каннабиса меньше в одном из методов лечения и со стандартным отклонением, равным пяти. Это означает, что 22 пациента должны быть назначены для каждого из двух видов лечения. В исследовании OPUS у тех, кто получал стандартное лечение и злоупотреблял психоактивными веществами в начале исследования, показатель выбывания составил 37% через год. Обобщая это на настоящее исследование и игнорируя вероятность меньшего отсева в группе вмешательства, мы требуем, чтобы для каждого вмешательства было распределено не менее 35 пациентов. Однако мы стремимся включить от 60 до 70 пациентов в каждую группу, чтобы иметь возможность измерить различия во вторичных исходах. При групповом вмешательстве максимальное включение — 32 пациента ежегодно (4х8); поэтому необходимо, чтобы проект продолжался несколько лет, чтобы набрать необходимое количество пациентов.

Необходимое количество пациентов может быть обеспечено путем запуска проекта в сотрудничестве между тремя командами OPUS в Копенгагене, Assertive Community Treatment, Community Центрами психического здоровья и лечебными учреждениями для лиц, злоупотребляющих каннабисом, в Копенгагене и Фредериксберге.

Статистика:

Основная нулевая гипотеза, которую необходимо проверить, заключается в том, что нет никакой разницы между двумя группами лечения в отношении снижения употребления каннабиса. Все рандомизированные пациенты будут проанализированы, включая тех, кто прекратил лечение, в соответствии с принципом намерения лечить. Непрерывные показатели результатов, включая первичный результат сокращения дней злоупотребления каннабисом, будут проанализированы с использованием смешанных моделей дисперсионного анализа (ANOVA) с повторными измерениями. Это будет включать анализ взаимодействия времени и типа лечения, чтобы оценить эффект с течением времени. Показатели бинарных результатов будут проанализированы с использованием моделей многомерной логистической регрессии. Подгруппа пациентов, прошедших полное экспериментальное лечение, будет сравниваться со всеми пациентами, рандомизированными для участия в исследовании. Анализы чувствительности будут проводиться для оценки эффекта лечения у пациентов, недоступных для последующего наблюдения. Это будет проводиться с помощью методологии множественного вменения.

Публикация:

Результаты исследования будут опубликованы в национальных и международных журналах. Авторство определяется в соглашении о сотрудничестве для всего проекта. Публикации будут опубликованы в соответствии с рекомендациями Consort и Vancouver по публикации результатов рандомизированных исследований.

Этические соображения:

Участники приглашены письмом для оценки научным сотрудником, который представляет исследование пациентам как устно, так и письменно. Исследовательские интервью могут проводиться в больнице Биспебьерг, в OPUS, на дому у пациента или везде, где это возможно. В устной презентации прямо указано, что участие является добровольным и не опасным, и что пациент может отозвать информированное согласие в любое время без каких-либо последствий для лечения. Получено устное и письменное информированное согласие. Испытание зарегистрировано в комитете по этике, в агентстве по надзору за данными и на веб-сайте clinicaltrials.gov.