腹腔鏡手術のための LigaSure と使い捨てステープルの無作為比較

腹腔鏡手術の適用は、過去 10 年間で拡大し、従来は開腹切開によって行われてきた多くの複雑な腹部手術が含まれるようになりました。 腹腔鏡検査の普及と利用は、新しい技術と補助的な手術器具の両方を開発する継続的な必要性をもたらしました。

安全で効率的な手術には、適切な止血を提供し、組織の正確な解剖を可能にする腹腔鏡器具が必要です。 さらに、新しい装置が出現し、腹腔鏡手術の症例数が増加するにつれて、コストと人間工学的に健全な器具の重要性が明らかになりました。

良性疾患に対する腹腔鏡下結腸切除術の安全性と有効性は、過去 10 年間のいくつかのケース シリーズによって実証されています。 小さな傷、短いイレウス、食事摂取の早期再開、および入院期間の短縮の利点は、このアプローチの主な利点として一貫して報告されています。 最近では、多施設ランダム化プロスペクティブ試験で、経験豊富な外科医が実施した場合、治癒可能な癌に対する腹腔鏡下結腸切除術は、開腹結腸切除術と同等の癌関連生存率をもたらしました。 腹部の完全な探査、適切な近位および遠位マージン、それぞれの起点での主要な血管の結紮、封じ込めと慎重な組織の取り扱い、および腹腔鏡を使用した陰性腫瘍マージンでの一括切除を含むがこれらに限定されない、標準的な癌切除技術の順守アプローチにより、許容できる結果が得られました。

この多施設試験で議論された腹腔鏡下結腸切除術の標準化された外科技術の利点は、1 つの以前の研究でよく概説されています。 この研究では、1999 年から 2001 年に 1 つの施設で腹腔鏡下 S 状結腸切除術を受けた連続した一連の患者をレトロスペクティブにレビューしました。 標準化された技術の潜在的な利点には、1) 手術器具セットの標準化、2) 時間と設備への不適切な投資の前に変換する決定のためのベンチマークの定義、および 3) 訓練中のレジデントに簡単に移転できるスキル セットの提供が含まれます。

この標準化されたアプローチの明らかな価値にもかかわらず、組織の解剖と凝固のためのさまざまな技術と腹腔鏡器具が現在利用されています。 これらのオプションには、腹腔鏡ステープラー、ラップ クリップ アプライヤー、縫合結紮、電熱バイポーラ血管シーラー、電気焼灼器、および超音波せん断が含まれます。 解剖、凝固、および腹腔鏡検査中の結腸間膜と直腸間膜の分割は、技術的および止血上の課題を表し続けています。 憩室炎や炎症性腸疾患のように炎症を起こした組織を扱う場合、または結腸間膜と直腸間膜が脂肪である場合、確実な止血は必ずしも容易ではありません。 組織の解剖と凝固に関しては、開腹手術で広く実施されている電気手術は、低侵襲技術に関連するいくつかの合併症と限界を示しています。 より安全な多次元器具の探索により、超音波ディセクタ (UCS) (Harmonic Sc​​alpel、Ultracision、Ethicon Endosurgery Inc.、オハイオ州シンシナティ) と内視鏡的 Ligasure (LIG または EBVS) (Valleylab、Boulder、 CO）。

結腸直腸腹腔鏡手術における超音波解剖の使用は、最近 2 つの研究で遡及的にレビューされています。 両方の研究は、超音波解剖が安全で効果的であると結論付けました。 前向き無作為化臨床試験では、UCS を使用すると、罹患率を増加させない ES と比較して、失血が減少するという利点が得られることも実証されました。

最近、血管および組織束を結紮するための縫合結紮、ヘモクリップ、ステープラーおよび超音波凝固器の代替として、電熱バイポーラ血管シーラー（EBVS）（Ligasure、Valleylab、ボルダー、コロラド州、米国）が腹腔鏡手術および開放手術の両方のために開発されました。 EBVS は、直径 7 mm までの容器をシールするために食品医薬品局によって承認されています。 これは、標準的なモノポーラおよびバイポーラ焼灼で使用されるエネルギーとは異なる、高電流と低電圧を適用することによって行われます。 この独特のエネルギー形態は、血管壁と周囲の結合組織内のコラーゲンとエラスチンを変性させます。 他のエネルギー源とは異なり、機器によって加えられる極度の圧力の追加により、変性タンパク質が再形成され、血管壁が並置されます。 臨床的には、その結果、切断可能なほぼ半透明の「シール」が得られます。 Ligasure デバイスは、小腸および大腸の切除、胃切除術、膵臓切除術、脾臓摘出術、門脈圧亢進症のための食道胃血管切除術、および移植を含む、あらゆるタイプの胃腸手術で使用されています。 今日まで、この装置は、困難な開腹手術や腹腔鏡手術で使用された場合、教育機関にとって費用対効果が高いようです。

EBVS と結腸直腸手術の最初の結果は、1998 年から 2000 年にかけて 1 人の外科医が行った 98 例の前向きレビューからのものでした。 これらには、腹腔鏡と開放の両方のケースが含まれ、53 の結腸切除が含まれていました。 術後の出血性合併症は発生せず、推定平均手術時間は 39 分短縮されました。 さらに、同じ著者は豚の動物モデルに結紮技術を適用し、一貫して術後出血の証拠を報告しませんでした。 彼らは、EBVS は安全で効果的であり、手術時間を短縮できる可能性があると結論付けました。

同じくレトロスペクティブな分析である 2 番目の研究では、潰瘍性大腸炎患者 15 人を対象に腹部結腸全摘術を行う際に Ligasure と超音波凝固装置を比較しました。 Ligasure を使用した手術は、超音波凝固と比較して、手術時間、術中出血、術者のストレスを軽減しました。

腹腔鏡下横断および S 状結腸切除術のための EBVS と超音波せん断の違いに対処するために、別のレトロスペクティブな比較モデルである 3 番目の研究が実施されました。 この研究には30人の患者が含まれており、再出血の発生率は、両方の外科的処置において、UCS群よりもEBVS群で有意に低いことがわかりました。 さらに、結腸間膜切開に必要な時間も、EBVS を使用した場合に大幅に短縮されました。

Ligasure および腹腔鏡下結腸直腸手術を用いた唯一の前向き無作為化研究では、外科医が体内茎結紮術を選択する際の指針となる速度、信頼性、およびコストが取り上げられました。 この研究には、ストレート腹腔鏡検査とハンドアシスト腹腔鏡検査の両方が含まれ、待機的右、左、および全結腸切除術中の腹腔鏡血管ステープラーと使い捨てクリップ アプライヤーを Ligasure Atlas と比較しました。 症例は手順によって層別化され、失敗は椎弓根結紮後の出血として定義されました。 この研究には 100 人の患者が含まれており、Ligasure アトラスは費用対効果が高く、失敗率が低いことがわかりました。

意義と目的 腹腔鏡下結腸切除術用の外科用ステープラーと使い捨てクリップの利用と安全性は確立されており、これらの処置を行う大多数の外科医によって採用されています。 腹腔鏡下結腸直腸手術への Ligasure の適用を支持するエビデンスが増えており、その安全性と効率性が実証されていますが、ほとんどの研究はサンプルサイズと遡及的性質によって制限されています。 また、未回答の質問がいくつかあります。 腹腔鏡下の右結腸、全結腸、および左結腸切除術の標準化されたアプローチは、前向き研究によって実証されたことはありません。 さらに、腹腔鏡下 S 状結腸切除術と低位前方切除術の両方における直腸間膜の分割に伴う困難でやや危険な手順は、適切に評価されていません。

この研究の目的は、外科用クリップおよび/または外科用ステープラーの適用による電気焼灼に対する Ligasure デバイスの利用を比較することにより、腹腔鏡下右、全、および左結腸切除術に対する最良の技術的アプローチを決定することです。 この質問に答えるために、研究者は、組織の解剖、結腸の動員、椎弓根の結紮に関する各アプローチを比較します。 安全性、費用、手術時間、椎弓根結紮までの時間、および止血は、各治療群で客観的に測定されます。