Comparação aleatória de LigaSure e grampos descartáveis ​​para cirurgia laparoscópica

A aplicação da cirurgia laparoscópica se expandiu na última década para incluir muitos procedimentos abdominais complexos que tradicionalmente eram realizados por meio de uma incisão laparotômica. A ampla aceitação e utilização da laparoscopia resultou diretamente em uma necessidade contínua de desenvolver novas técnicas e instrumentação cirúrgica auxiliar.

Instrumentos laparoscópicos que forneçam hemostasia adequada e permitam a dissecção precisa dos tecidos são necessários para uma operação segura e eficiente. Além disso, à medida que novos dispositivos surgem e o volume de casos laparoscópicos aumenta, a importância do custo e da instrumentação ergonômica tornou-se aparente.

A segurança e a eficácia da colectomia laparoscópica para doenças benignas foram demonstradas por várias séries de casos na última década. As vantagens de feridas menores, íleo mais curto, retomada precoce da ingestão alimentar e reduções na internação hospitalar têm sido consistentemente relatadas como os principais benefícios dessa abordagem. Mais recentemente, em um estudo prospectivo randomizado multicêntrico, a colectomia laparoscópica para câncer curável resultou em sobrevida relacionada ao câncer equivalente à colectomia aberta quando realizada por cirurgiões experientes. Aderência às técnicas padrão de ressecção do câncer, incluindo, entre outras, exploração completa do abdome, margens proximais e distais adequadas, ligadura dos principais vasos em suas respectivas origens, contenção e manuseio cuidadoso dos tecidos e ressecção em bloco com margens tumorais negativas usando o método laparoscópico abordagem resultou em resultados aceitáveis.

As vantagens das técnicas cirúrgicas padronizadas para colectomia laparoscópica que foram discutidas neste estudo multicêntrico foram bem delineadas em um estudo anterior. Este estudo revisou retrospectivamente uma série consecutiva de pacientes submetidos à colectomia sigmoide laparoscópica de 1999 a 2001 em uma única instituição. Os benefícios potenciais de uma técnica padronizada incluíam 1) padronização de conjuntos de instrumentos cirúrgicos, 2) definição de referências para a decisão de conversão antes de investimentos inapropriados em tempo e equipamento e 3) fornecimento de um conjunto de habilidades facilmente transferível para residentes em treinamento.

Apesar do valor óbvio dessa abordagem padronizada, uma variedade de técnicas e instrumentos laparoscópicos para dissecção e coagulação de tecidos são atualmente utilizados. Essas opções incluem grampeadores laparoscópicos, aplicadores de lap clip, ligadura de sutura, seladores de vasos bipolares eletrotérmicos, cauterização elétrica e tesouras ultrassônicas. Dissecção, coagulação e divisão do mesocólon e mesorreto durante a laparoscopia continuam a representar um desafio técnico e hemostático. Ao lidar com tecidos inflamados, como na diverticulite ou na doença inflamatória intestinal, ou quando o mesocólon e o mesorreto são gordurosos, nem sempre é fácil obter uma hemostasia confiável. No que diz respeito à dissecção e coagulação tecidual, a eletrocirurgia, amplamente implementada na cirurgia aberta, tem apresentado algumas complicações e limitações relacionadas às técnicas minimamente invasivas. A busca por instrumentos multidimensionais mais seguros levou ao desenvolvimento do dissecador ultrassônico (UCS), (Harmonic Scalpel, Ultracision, Ethicon Endosurgery Inc., Cincinnati, OH) e do Ligasure endoscópico (LIG ou EBVS), (Valleylab, Boulder, CO).

O uso da dissecção ultrassônica na cirurgia laparoscópica colorretal foi recentemente revisado retrospectivamente em dois estudos. Ambos os estudos concluíram que a dissecção ultrassônica era segura e eficaz. Um ensaio clínico randomizado prospectivo também demonstrou que o uso de UCS forneceu a vantagem de uma menor perda de sangue quando comparado com ES sem e qualquer aumento na morbidade.

Recentemente, um selador de vasos bipolar eletrotérmico (EBVS) (Ligasure, Valleylab, Boulder, CO, EUA) foi desenvolvido para procedimentos laparoscópicos e abertos como uma alternativa para ligaduras de sutura, hemoclips, grampeadores e coaguladores ultrassônicos para ligar vasos e feixes de tecidos. O EBVS é aprovado pela Food and Drug Administration para selar vasos de até 7 mm de diâmetro. Ele faz isso aplicando alta corrente e baixa voltagem, o que difere da energia usada na cauterização monopolar e bipolar padrão. Esta forma única de energia desnatura o colágeno e a elastina dentro da parede do vaso e ao redor do tecido conjuntivo. A adição de pressão extrema aplicada pelo instrumento, que também difere de outras fontes de energia, faz com que a proteína desnaturada se refaça, com as paredes dos vasos em aposição. Clinicamente, o resultado é um "selo" quase translúcido que pode ser seccionado. O dispositivo Ligasure tem sido usado em todos os tipos de cirurgia gastrointestinal, incluindo ressecção do intestino delgado e grosso, gastrectomia, pancreatectomia, esplenectomia, desvascularização esofagogástrica para hipertensão portal e transplante. Até o momento, o dispositivo parece ser econômico em instituições de ensino quando usado em cirurgia aberta e laparoscópica difícil.

Os resultados iniciais com o EBVS e a cirurgia colorretal foram de uma revisão prospectiva de 98 casos por um único cirurgião de 1998 a 2000. Estes incluíram casos laparoscópicos e abertos e envolveram 53 ressecções de cólon. Nenhuma complicação hemorrágica pós-operatória ocorreu e houve uma redução média estimada no tempo operatório de 39 minutos. Além disso, os mesmos autores aplicaram a tecnologia de ligadura a um modelo animal suíno e consistentemente relataram nenhuma evidência de sangramento pós-operatório. Eles concluíram que o EBVS foi seguro e eficaz e pode potencialmente reduzir os tempos operatórios.

Um segundo estudo, também uma análise retrospectiva, comparou o Ligasure a um coagulador ultrassônico para colectomia abdominal total em 15 pacientes com colite ulcerosa. O procedimento usando Ligasure reduziu o tempo de operação, o sangramento intraoperatório e o estresse do operador em comparação com a coagulação ultrassônica.

Um terceiro estudo, outro modelo comparativo retrospectivo, foi conduzido para abordar as diferenças entre EBVS e tesouras ultrassônicas para colectomia transversa e sigmoide laparoscópica. O estudo incluiu 30 pacientes e constatou que a incidência de ressangramento foi significativamente menor no grupo EBVS do que no grupo UCS para ambos os procedimentos cirúrgicos. Além disso, o tempo necessário para a dissecção do mesocólon também foi significativamente menor quando o EBVS foi usado.

O único estudo prospectivo randomizado com Ligasure e cirurgia colorretal laparoscópica abordou a velocidade, a confiabilidade e o custo para orientar os cirurgiões na escolha da ligadura pedicular intracorpórea. Este estudo envolveu laparoscopia direta e laparoscopia assistida pela mão e comparou grampeadores vasculares laparoscópicos e aplicadores de clipes descartáveis ​​com o Ligasure Atlas durante colectomia eletiva direita, esquerda e total. Os casos foram estratificados por procedimento e a falha foi definida como qualquer sangramento após a ligadura do pedículo. 100 pacientes foram incluídos no estudo e o atlas Ligasure foi considerado mais econômico e associado a taxas de falha mais baixas.

Significado e objetivo A utilização e segurança de grampeadores cirúrgicos e clipes descartáveis ​​para colectomia laparoscópica é estabelecida e adotada pela maioria dos cirurgiões que realizam esses procedimentos. Embora as evidências crescentes que apóiam a aplicação do Ligasure à cirurgia colorretal laparoscópica tenham demonstrado sua segurança e eficiência, a maioria dos estudos foi limitada pelo tamanho da amostra e sua natureza retrospectiva. Também houve várias perguntas sem resposta. Uma abordagem padronizada para colectomia laparoscópica direita, total e esquerda nunca foi comprovada por nenhum estudo prospectivo. Além disso, as etapas difíceis e um tanto perigosas envolvidas na divisão do mesorreto durante a colectomia sigmóide laparoscópica e a ressecção anterior baixa não foram adequadamente avaliadas.

O objetivo deste estudo é determinar a melhor abordagem técnica para colectomia laparoscópica direita, total e esquerda, comparando a utilização do dispositivo Ligasure para eletrocautério com a aplicação de clipes cirúrgicos e/ou grampeadores cirúrgicos. Para responder a esta pergunta, os investigadores irão comparar cada abordagem em relação à dissecção do tecido, mobilização do cólon e ligadura do pedículo. Segurança, custo, tempo operatório, tempo para ligadura do pedículo e hemostasia serão medidos objetivamente em cada grupo de tratamento.