Tilfeldig sammenligning av LigaSure og engangsstifter for laparoskopisk kirurgi

Anvendelsen av laparoskopisk kirurgi har utvidet seg i løpet av det siste tiåret til å omfatte mange komplekse abdominale prosedyrer som tradisjonelt har blitt utført gjennom et laparotomisk snitt. Den utbredte aksepten og bruken av laparoskopi har direkte resultert i et vedvarende behov for å utvikle både nye teknikker og tilhørende kirurgisk instrumentering.

Laparoskopiske instrumenter som gir tilstrekkelig hemostase og muliggjør presis disseksjon av vev er nødvendig for en sikker og effektiv operasjon. Videre, etter hvert som nye enheter dukker opp og volumet av laparoskopiske tilfeller øker, har betydningen av kostnad og ergonomisk lyd instrumentering blitt tydelig.

Sikkerheten og effekten av laparoskopisk kolektomi for godartet sykdom har blitt demonstrert av flere kasusserier i løpet av det siste tiåret. Fordelene med mindre sår, kortere ileus, tidligere gjenopptakelse av diettinntaket og reduksjoner i sykehusopphold er konsekvent rapportert som de største fordelene med denne tilnærmingen. Nylig, i en multisenter randomisert prospektiv studie, resulterte laparoskopisk kolektomi for helbredelig kreft i tilsvarende kreftrelatert overlevelse med åpen kolektomi når utført av erfarne kirurger. Overholdelse av standard kreftreseksjonsteknikker inkludert, men ikke begrenset til, fullstendig utforskning av abdomen, adekvate proksimale og distale marginer, ligering av de store karene ved deres respektive opphav, inneslutning og forsiktig vevshåndtering, og en bloc reseksjon med negative tumormarginer ved bruk av laparoskopisk tilnærmingen resulterte i akseptable resultater.

Fordelene med standardiserte kirurgiske teknikker for laparoskopisk kolektomi som ble diskutert i denne multisenterstudien ble godt skissert i en tidligere studie. Denne studien gjennomgikk retrospektivt en rekke pasienter som gjennomgikk laparoskopisk sigmoidkolektomi fra 1999 til 2001 ved en enkelt institusjon. De potensielle fordelene med en standardisert teknikk inkluderte 1) standardisering av kirurgiske instrumentsett, 2) definisjon av benchmarks for beslutningen om å konvertere før upassende investeringer i tid og utstyr, og 3) tilveiebringelse av et lett overført ferdighetssett for beboere under trening.

Til tross for den åpenbare verdien av denne standardiserte tilnærmingen, brukes for tiden en rekke teknikker og laparoskopiske instrumenter for vevsdisseksjon og koagulasjon. Disse alternativene inkluderer laparoskopiske stiftemaskiner, lapklipsapplierer, suturligatur, elektrotermiske bipolare karforseglinger, elektrisk kauterisering og ultralydsaks. Disseksjon, koagulasjon og deling av mesocolon og mesorectum under laparoskopi, fortsetter å representere en teknisk og hemostatisk utfordring. Når du har å gjøre med betent vev, som ved divertikulitt eller inflammatorisk tarmsykdom, eller når mesocolon og mesorectum er fete, er pålitelig hemostase ikke alltid lett å oppnå. Når det gjelder vevsdisseksjon og koagulasjon, har elektrokirurgi, mye implementert i åpen kirurgi, vist noen komplikasjoner og begrensninger knyttet til minimalt invasive teknikker. Jakten på sikrere flerdimensjonale instrumenter har ført til utviklingen av både ultralydsdissektoren (UCS), (Harmonic Scalpel, Ultracision, Ethicon Endosurgery Inc., Cincinnati, OH) og den endoskopiske Ligasure (LIG eller EBVS), (Valleylab, Boulder, CO).

Bruk av ultralyddisseksjon i kolorektal laparoskopisk kirurgi har nylig blitt gjennomgått retrospektivt i to studier. Begge studiene konkluderte med at ultralyddisseksjon var trygg og effektiv. En prospektiv randomisert klinisk studie viste også at bruk av UCS ga fordelen med redusert blodtap sammenlignet med ES uten og noen økning i sykelighet.

Nylig ble en elektrotermisk bipolar karforsegling (EBVS) (Ligasure, Valleylab, Boulder, CO, USA) utviklet for både laparoskopiske og åpne prosedyrer som et alternativ til suturligaturer, hemoklips, stiftemaskiner og ultralydkoagulatorer for ligering av kar og vevsbunter. EBVS er godkjent av Food and Drug Administration for å forsegle kar opp til 7 mm i diameter. Det gjør det ved å bruke høy strøm og lav spenning, som skiller seg fra energien som brukes i standard monopolar og bipolar kauterisering. Denne unike formen for energi denaturerer kollagen og elastin i karveggen og omgivende bindevev. Tilsetningen av ekstremt trykk påført av instrumentet, som også skiller seg fra andre energikilder, får det denaturerte proteinet til å reformeres, med karveggene i apposisjon. Klinisk er resultatet en nesten gjennomskinnelig "forsegling" som kan bli gjennomskåret. Ligasure-enheten har blitt brukt i alle typer gastrointestinale kirurgi inkludert tynn- og tykktarmsreseksjon, gastrektomi, pankreatektomi, splenektomi, esophagogastric devaskularisering for portal hypertensjon og transplantasjon. Til dags dato ser enheten ut til å være kostnadseffektiv i undervisningsinstitusjoner når den brukes i vanskelig åpen og laparoskopisk kirurgi.

De første resultatene med EBVS og kolorektal kirurgi var fra en prospektiv gjennomgang av 98 tilfeller av en enkelt kirurg fra 1998 til 2000. Disse inkluderte både laparoskopiske og åpne tilfeller og involverte 53 tykktarmsreseksjoner. Ingen postoperativ hemorragisk komplikasjon oppsto og det var en estimert gjennomsnittlig reduksjon i operasjonstid på 39 minutter. I tillegg brukte de samme forfatterne ligasureteknologien på en svinedyrmodell og rapporterte konsekvent ingen tegn på postoperativ blødning. De konkluderte med at EBVS var trygt og effektivt og potensielt kan redusere operasjonstiden.

En andre studie, også en retrospektiv analyse, sammenlignet Ligasure med en ultralydkoagulator for total abdominal kolektomi hos 15 pasienter med ulcerøs kolitt. Prosedyren med Ligasure reduserte operasjonstiden, intraoperativ blødning og operatørens stress sammenlignet med ultralydkoagulasjon.

En tredje studie, en annen retrospektiv komparativ modell, ble utført for å adressere forskjellene mellom EBVS og ultralydskjær for laparoskopisk transversal og sigmoid kolektomi. Studien inkluderte 30 pasienter og fant at forekomsten av reblødninger var signifikant lavere i EBVS-gruppen enn i UCS-gruppen for begge kirurgiske prosedyrer. I tillegg var den nødvendige tiden for mesokolondiseksjon også betydelig kortere når EBVS ble brukt.

Den eneste prospektive randomiserte studien med Ligasure og laparoskopisk kolorektal kirurgi tok for seg hastigheten, påliteligheten og kostnadene for å veilede kirurger i deres valg for intrakorporal pedikelligering. Denne studien involverte både rett laparoskopi og håndassistert laparoskopi og sammenlignet laparoskopiske vaskulære stiftere og engangsklipsapplikatorer med Ligasure Atlas under elektiv høyre, venstre og total kolektomi. Tilfellene ble stratifisert etter prosedyre og svikt ble definert som enhver blødning etter pedikelligering. 100 pasienter ble inkludert i studien, og Ligasure-atlaset ble funnet å være mer kostnadseffektivt og assosiert med lavere feilfrekvens.

Betydning og formål Bruken og sikkerheten til kirurgiske stiftemaskiner og engangsklemmer for laparoskopisk kolektomi er etablert og har blitt tatt i bruk av flertallet av kirurgene som utfører disse prosedyrene. Selv om det økende beviset som støtter bruken av Ligasure til laparoskopisk kolorektal kirurgi har vist dens sikkerhet og effektivitet, har de fleste av studiene vært begrenset av prøvestørrelse og deres retrospektive natur. Det har også vært flere spørsmål ubesvart. En standardisert tilnærming for laparoskopisk høyre, total og venstre kolektomi har aldri blitt underbygget av noen prospektiv studie. Videre har de vanskelige og noe farlige trinnene involvert med deling av mesorectum under både laparoskopisk sigmoid kolektomi og lav fremre reseksjon ikke blitt hensiktsmessig evaluert.

Målet med denne studien er å bestemme den beste tekniske tilnærmingen til laparoskopisk høyre, total og venstre kolektomi ved å sammenligne bruken av Ligasure-enheten med elektrokauteri med bruk av kirurgiske klips og/eller kirurgiske stiftemaskiner. For å svare på dette spørsmålet vil etterforskerne sammenligne hver tilnærming angående vevsdisseksjon, kolonmobilisering og pedikelligering. Sikkerhet, kostnad, operasjonstid, tid til pedikelligering og hemostase vil bli objektivt målt i hver behandlingsgruppe.