Tilfældig sammenligning af LigaSure og engangshæfteklammer til laparoskopisk kirurgi

Anvendelsen af ​​laparoskopisk kirurgi er udvidet i løbet af det sidste årti til at omfatte mange komplekse abdominale procedurer, der traditionelt er blevet udført gennem et laparotomisk snit. Den udbredte accept og anvendelse af laparoskopi har direkte resulteret i et fortsat behov for at udvikle både nye teknikker og tilhørende kirurgisk instrumentering.

Laparoskopiske instrumenter, der giver tilstrækkelig hæmostase og muliggør præcis dissektion af væv, er nødvendige for en sikker og effektiv operation. Efterhånden som nye enheder dukker op, og mængden af ​​laparoskopiske etuier øges, er vigtigheden af ​​omkostninger og ergonomisk forsvarlig instrumentering blevet tydelig.

Sikkerheden og effektiviteten af ​​laparoskopisk kolektomi for benign sygdom er blevet påvist af adskillige case-serier i løbet af det sidste årti. Fordelene ved mindre sår, kortere ileus, tidligere genoptagelse af diætindtagelse og reduktioner i hospitalsophold er konsekvent blevet rapporteret som de største fordele ved denne tilgang. For nylig resulterede laparoskopisk kolektomi for helbredelig cancer i et multicenter randomiseret prospektivt forsøg i kræftrelateret overlevelse tilsvarende åben kolektomi, når det blev udført af erfarne kirurger. Overholdelse af standard kræftresektionsteknikker, herunder, men ikke begrænset til, fuldstændig udforskning af abdomen, tilstrækkelige proksimale og distale marginer, ligering af de større kar ved deres respektive udspring, indeslutning og omhyggelig vævshåndtering og en bloc resektion med negative tumormargener ved hjælp af laparoskopisk tilgang resulterede i acceptable resultater.

Fordelene ved standardiserede kirurgiske teknikker til laparoskopisk kolektomi, der blev diskuteret i dette multicenterforsøg, blev godt beskrevet i en tidligere undersøgelse. Denne undersøgelse gennemgik retrospektivt en række af patienter, der gennemgår laparoskopisk sigmoidkolektomi fra 1999 til 2001 på en enkelt institution. De potentielle fordele ved en standardiseret teknik omfattede 1) standardisering af kirurgiske instrumentsæt, 2) definition af benchmarks for beslutningen om at konvertere før uhensigtsmæssige investeringer i tid og udstyr og 3) tilvejebringelse af et let overført færdighedssæt til beboere under træning.

På trods af den åbenlyse værdi af denne standardiserede tilgang, anvendes en række forskellige teknikker og laparoskopiske instrumenter til vævsdissektion og koagulation i øjeblikket. Disse muligheder omfatter laparoskopiske hæftemaskiner, lapclips-appliere, suturligatur, elektrotermiske bipolære karforseglere, elektrisk kauterisering og ultralydsakse. Dissektion, koagulation og opdeling af mesocolon og mesorectum under laparoskopi repræsenterer fortsat en teknisk og hæmostatisk udfordring. Når man har at gøre med betændt væv, som ved divertikulitis eller inflammatorisk tarmsygdom, eller når mesocolon og mesorectum er fedtholdige, er pålidelig hæmostase ikke altid let at opnå. Hvad angår vævsdissektion og koagulation, har elektrokirurgi, som er bredt implementeret i åben kirurgi, vist nogle komplikationer og begrænsninger relateret til minimalt invasive teknikker. Søgningen efter sikrere multidimensionelle instrumenter har ført til udviklingen af ​​både ultralydsdissektoren (UCS), (Harmonisk Scalpel, Ultracision, Ethicon Endosurgery Inc., Cincinnati, OH) og den endoskopiske Ligasure (LIG eller EBVS), (Valleylab, Boulder, CO).

Brug af ultralydsdissektion i kolorektal laparoskopisk kirurgi er for nylig blevet gennemgået retrospektivt i to undersøgelser. Begge undersøgelser konkluderede, at ultralydsdissektion var sikker og effektiv. Et prospektivt randomiseret klinisk forsøg viste også, at brug af UCS gav fordelen ved et reduceret blodtab sammenlignet med ES uden og enhver stigning i morbiditet.

For nylig blev en elektrotermisk bipolær karforsegler (EBVS) (Ligasure, Valleylab, Boulder, CO, USA) udviklet til både laparoskopiske og åbne procedurer som et alternativ til suturligaturer, hæmoclips, hæftemaskiner og ultralydskoagulatorer til ligering af kar og vævsbundter. EBVS er godkendt af Food and Drug Administration til at forsegle kar op til 7 mm i diameter. Det gør det ved at anvende høj strøm og lav spænding, som adskiller sig fra den energi, der bruges i standard monopolær og bipolær kauterisering. Denne unikke form for energi denaturerer kollagen og elastin i karvæggen og det omgivende bindevæv. Tilføjelsen af ​​ekstremt tryk påført af instrumentet, som også adskiller sig fra andre energikilder, får det denaturerede protein til at reformere, med karvæggene i apposition. Klinisk er resultatet en næsten gennemskinnelig "forsegling", der kan blive gennemskåret. Ligasure-apparatet er blevet brugt i alle typer af gastrointestinale kirurgiske indgreb, herunder tynd- og tyktarmsresektion, gastrectomi, pancreatektomi, splenektomi, esophagogastrisk devaskularisering til portalhypertension og transplantation. Indtil nu ser enheden ud til at være omkostningseffektiv i undervisningsinstitutioner, når den bruges i vanskelig åben og laparoskopisk kirurgi.

De første resultater med EBVS og kolorektal kirurgi var fra en prospektiv gennemgang af 98 tilfælde af en enkelt kirurg fra 1998 til 2000. Disse omfattede både laparoskopiske og åbne tilfælde og involverede 53 tyktarmsresektioner. Der opstod ingen postoperativ hæmoragisk komplikation, og der var en estimeret gennemsnitlig reduktion i operationstid på 39 minutter. Derudover anvendte de samme forfattere ligasureteknologien på en svinedyremodel og rapporterede konsekvent ingen tegn på postoperativ blødning. De konkluderede, at EBVS var sikkert og effektivt og potentielt kan reducere operationstiden.

En anden undersøgelse, også en retrospektiv analyse, sammenlignede Ligasure med en ultralydskoagulator til total abdominal kolektomi hos 15 patienter med colitis ulcerosa. Proceduren med Ligasure reducerede operationstiden, intraoperativ blødning og operatørens stress sammenlignet med ultralydskoagulation.

En tredje undersøgelse, en anden retrospektiv komparativ model, blev udført for at adressere forskellene mellem EBVS og ultralydsakse til laparoskopisk transversal og sigmoid kolektomi. Undersøgelsen omfattede 30 patienter og fandt, at forekomsten af ​​genblødning var signifikant lavere i EBVS-gruppen end i UCS-gruppen for begge kirurgiske procedurer. Derudover var den nødvendige tid til mesocolon-dissektion også signifikant kortere, når EBVS blev brugt.

Den eneste prospektive randomiserede undersøgelse med Ligasure og laparoskopisk kolorektal kirurgi omhandlede hastigheden, pålideligheden og omkostningerne til at vejlede kirurger i deres valg af intrakorporal pedikelligation. Denne undersøgelse involverede både lige laparoskopi og håndassisteret laparoskopi og sammenlignede laparoskopiske vaskulære hæftemaskiner og engangsklemmeapplierer med Ligasure Atlas under elektiv højre, venstre og total kolektomi. Tilfælde blev stratificeret ved procedure, og svigt blev defineret som enhver blødning efter pedikelligering. 100 patienter blev inkluderet i undersøgelsen, og Ligasure-atlaset viste sig at være mere omkostningseffektivt og forbundet med lavere fejlfrekvenser.

Betydning og formål Brugen og sikkerheden af ​​kirurgiske hæftemaskiner og engangsklemmer til laparoskopisk kolektomi er etableret og er blevet vedtaget af flertallet af kirurger, der udfører disse procedurer. Selvom den voksende evidens, der understøtter anvendelsen af ​​Ligasure til laparoskopisk kolorektal kirurgi, har vist dens sikkerhed og effektivitet, har de fleste af undersøgelserne været begrænset af prøvestørrelsen og deres retrospektive karakter. Der har også været flere spørgsmål, der står ubesvaret. En standardiseret tilgang til laparoskopisk højre, total og venstre kolektomi er aldrig blevet underbygget af nogen prospektiv undersøgelse. Desuden er de vanskelige og noget farlige trin involveret i deling af mesorectum under både laparoskopisk sigmoid kolektomi og lav anterior resektion ikke blevet evalueret korrekt.

Formålet med denne undersøgelse er at bestemme den bedste tekniske tilgang til laparoskopisk højre, total og venstre kolektomi ved at sammenligne brugen af ​​Ligasure-anordningen med elektrokauteri med anvendelse af kirurgiske klips og/eller kirurgiske hæftemaskiner. For at besvare dette spørgsmål vil efterforskerne sammenligne hver tilgang vedrørende vævsdissektion, colonmobilisering og pedikelligering. Sikkerhed, omkostninger, operationstid, tid til pedikelligering og hæmostase vil blive målt objektivt i hver behandlingsgruppe.