Comparación aleatoria de LigaSure y grapas desechables para cirugía laparoscópica

La aplicación de la cirugía laparoscópica se ha expandido durante la última década para incluir muchos procedimientos abdominales complejos que tradicionalmente se han realizado a través de una incisión laparotómica. La amplia aceptación y utilización de la laparoscopia ha resultado directamente en una necesidad continua de desarrollar nuevas técnicas e instrumentación quirúrgica auxiliar.

Se necesitan instrumentos laparoscópicos que proporcionen una hemostasia adecuada y permitan una disección precisa de los tejidos para una operación segura y eficiente. Además, a medida que surgen nuevos dispositivos y aumenta el volumen de casos laparoscópicos, se ha hecho evidente la importancia del costo y la instrumentación ergonómicamente sólida.

La seguridad y eficacia de la colectomía laparoscópica para enfermedades benignas ha sido demostrada por varias series de casos durante la última década. Las ventajas de heridas más pequeñas, íleo más corto, reanudación más temprana de la ingesta dietética y reducciones en la estancia hospitalaria se han informado constantemente como los principales beneficios de este enfoque. Más recientemente, en un ensayo prospectivo aleatorizado multicéntrico, la colectomía laparoscópica para el cáncer curable dio como resultado una supervivencia relacionada con el cáncer equivalente a la de la colectomía abierta cuando la realizaban cirujanos experimentados. Cumplimiento de las técnicas estándar de resección del cáncer que incluyen, entre otras, exploración completa del abdomen, márgenes proximales y distales adecuados, ligadura de los vasos principales en sus respectivos orígenes, contención y manejo cuidadoso de los tejidos, y resección en bloque con márgenes tumorales negativos mediante laparoscopia. enfoque resultó en resultados aceptables.

Las ventajas de las técnicas quirúrgicas estandarizadas para la colectomía laparoscópica que se discutieron en este ensayo multicéntrico se describieron bien en un estudio anterior. Este estudio revisó retrospectivamente una serie consecutiva de pacientes sometidos a colectomía sigmoidea laparoscópica de 1999 a 2001 en una sola institución. Los beneficios potenciales de una técnica estandarizada incluyeron 1) estandarización de conjuntos de instrumentos quirúrgicos, 2) definición de puntos de referencia para la decisión de convertir antes de inversiones inapropiadas en tiempo y equipo, y 3) provisión de un conjunto de habilidades fácilmente transferible para residentes en formación.

A pesar del valor obvio de este enfoque estandarizado, actualmente se utilizan una variedad de técnicas e instrumentos laparoscópicos para la disección y coagulación de tejidos. Estas opciones incluyen grapadoras laparoscópicas, aplicadores de clips de regazo, ligadura de sutura, selladores de vasos bipolares electrotérmicos, cauterio eléctrico y cizallas ultrasónicas. La disección, la coagulación y la división del mesocolon y mesorrecto durante la laparoscopia siguen representando un desafío técnico y hemostático. Cuando se trata de tejidos inflamados, como en la diverticulitis o la enfermedad inflamatoria intestinal, o cuando el mesocolon y el mesorrecto son grasos, no siempre es fácil obtener una hemostasia confiable. En cuanto a la disección y coagulación de tejidos, la electrocirugía, ampliamente implementada en la cirugía abierta, ha presentado algunas complicaciones y límites relacionados con las técnicas mínimamente invasivas. La búsqueda de instrumentos multidimensionales más seguros ha llevado al desarrollo del disector ultrasónico (UCS), (Harmonic Scalpel, Ultracision, Ethicon Endosurgery Inc., Cincinnati, OH) y el endoscópico Ligasure (LIG o EBVS), (Valleylab, Boulder, CO).

El uso de la disección ultrasónica en la cirugía laparoscópica colorrectal se revisó recientemente de forma retrospectiva en dos estudios. Ambos estudios concluyeron que la disección ultrasónica fue segura y efectiva. Un ensayo clínico aleatorizado prospectivo también demostró que el uso de UCS proporcionó la ventaja de una menor pérdida de sangre en comparación con ES sin un aumento de la morbilidad.

Recientemente, se desarrolló un sellador de vasos bipolar electrotérmico (EBVS) (Ligasure, Valleylab, Boulder, CO, EE. UU.) para procedimientos laparoscópicos y abiertos como alternativa a las ligaduras de sutura, hemoclips, engrapadoras y coaguladores ultrasónicos para ligar vasos y haces de tejido. El EBVS está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos para sellar vasos de hasta 7 mm de diámetro. Lo hace aplicando alta corriente y bajo voltaje, que difiere de la energía utilizada en el cauterio monopolar y bipolar estándar. Esta forma única de energía desnaturaliza el colágeno y la elastina dentro de la pared del vaso y el tejido conectivo circundante. La adición de una presión extrema aplicada por el instrumento, que también difiere de otras fuentes de energía, hace que la proteína desnaturalizada se vuelva a formar, con las paredes de los vasos en aposición. Clínicamente, el resultado es un "sello" casi translúcido que puede ser seccionado. El dispositivo Ligasure se ha utilizado en todos los tipos de cirugía gastrointestinal, incluida la resección del intestino delgado y grueso, gastrectomía, pancreatectomía, esplenectomía, desvascularización esofagogástrica por hipertensión portal y trasplante. Hasta la fecha, el dispositivo parece ser rentable en instituciones docentes cuando se utiliza en cirugía abierta y laparoscópica difícil.

Los resultados iniciales con el EBVS y la cirugía colorrectal fueron de una revisión prospectiva de 98 casos realizada por un solo cirujano entre 1998 y 2000. Estos incluyeron casos laparoscópicos y abiertos e involucraron 53 resecciones de colon. No se produjeron complicaciones hemorrágicas posoperatorias y hubo una reducción media estimada del tiempo operatorio de 39 minutos. Además, los mismos autores aplicaron la tecnología de ligadura a un modelo animal de cerdo y no informaron de manera consistente evidencia de sangrado posoperatorio. Llegaron a la conclusión de que el EBVS era seguro y efectivo y que potencialmente podría reducir los tiempos operatorios.

Un segundo estudio, también un análisis retrospectivo, comparó Ligasure con un coagulador ultrasónico para la colectomía abdominal total en 15 pacientes con colitis ulcerosa. El procedimiento con Ligasure redujo el tiempo operatorio, el sangrado intraoperatorio y el estrés del operador en comparación con la coagulación ultrasónica.

Se realizó un tercer estudio, otro modelo comparativo retrospectivo, para abordar las diferencias entre el EBVS y las tijeras ultrasónicas para la colectomía transversa y sigmoidea laparoscópica. El estudio incluyó a 30 pacientes y encontró que la incidencia de nuevas hemorragias fue significativamente menor en el grupo EBVS que en el grupo UCS para ambos procedimientos quirúrgicos. Además, el tiempo requerido para la disección del mesocolon también fue significativamente más corto cuando se utilizó el EBVS.

El único estudio prospectivo aleatorizado con Ligasure y cirugía colorrectal laparoscópica abordó la velocidad, la confiabilidad y el costo para guiar a los cirujanos en su elección de la ligadura pedicular intracorpórea. Este estudio involucró tanto la laparoscopia directa como la laparoscopia asistida con la mano y comparó las engrapadoras vasculares laparoscópicas y los aplicadores de grapas desechables con el Ligasure Atlas durante la colectomía electiva derecha, izquierda y total. Los casos se estratificaron por procedimiento y el fracaso se definió como cualquier sangrado después de la ligadura del pedículo. Se incluyeron 100 pacientes en el estudio y se descubrió que el atlas Ligasure era más rentable y estaba asociado con menores tasas de fracaso.

Importancia y finalidad La utilización y seguridad de las grapadoras quirúrgicas y los clips desechables para la colectomía laparoscópica está establecida y ha sido adoptada por la mayoría de los cirujanos que realizan estos procedimientos. Aunque la creciente evidencia que respalda la aplicación de Ligasure a la cirugía colorrectal laparoscópica ha demostrado su seguridad y eficacia, la mayoría de los estudios se han visto limitados por el tamaño de la muestra y su carácter retrospectivo. También ha habido varias preguntas sin respuesta. Un abordaje estandarizado para la colectomía laparoscópica derecha, total e izquierda nunca ha sido corroborado por ningún estudio prospectivo. Además, los pasos difíciles y algo peligrosos involucrados con la división del mesorrecto durante la colectomía sigmoidea laparoscópica y la resección anterior baja no se han evaluado adecuadamente.

El objetivo de este estudio es determinar el mejor abordaje técnico para la colectomía laparoscópica derecha, total e izquierda comparando la utilización del dispositivo Ligasure con el electrocauterio con la aplicación de clips quirúrgicos y/o engrapadoras quirúrgicas. Para responder a esta pregunta, los investigadores compararán cada enfoque con respecto a la disección de tejido, la movilización del colon y la ligadura del pedículo. La seguridad, el costo, el tiempo operatorio, el tiempo hasta la ligadura del pedículo y la hemostasia se medirán objetivamente en cada grupo de tratamiento.