Náhodné srovnání LigaSure a jednorázových svorek pro laparoskopickou chirurgii

Aplikace laparoskopické chirurgie se v posledním desetiletí rozšířila a zahrnuje mnoho složitých břišních výkonů, které se tradičně provádějí prostřednictvím laparotomického řezu. Široké přijetí a využití laparoskopie přímo vyústilo v pokračující potřebu vyvíjet jak nové techniky, tak pomocné chirurgické instrumentace.

Pro bezpečnou a účinnou operaci jsou zapotřebí laparoskopické nástroje, které poskytují adekvátní hemostázu a umožňují přesnou disekci tkání. Kromě toho, jak se objevují nová zařízení a objem laparoskopických případů narůstá, je zřejmá důležitost nákladů a ergonomicky vhodné instrumentace.

Bezpečnost a účinnost laparoskopické kolektomie u benigního onemocnění byla v posledním desetiletí prokázána několika sériemi případů. Jako hlavní přínosy tohoto přístupu byly trvale uváděny výhody menších ran, kratšího ileu, dřívějšího obnovení příjmu stravy a zkrácení doby hospitalizace. V nedávné době v multicentrické randomizované prospektivní studii laparoskopická kolektomie pro léčitelný karcinom vedla k ekvivalentnímu přežití souvisejícímu s karcinomem jako otevřená kolektomie, když ji provedli zkušení chirurgové. Dodržování standardních technik resekce rakoviny, včetně, ale bez omezení na úplné prozkoumání břicha, adekvátní proximální a distální okraje, podvázání hlavních cév v jejich příslušných počátcích, omezení a pečlivé zacházení s tkání a en bloc resekce s negativními okraji nádoru pomocí laparoskopie přístup vedl k přijatelným výsledkům.

Výhody standardizovaných chirurgických technik pro laparoskopickou kolektomii, které byly diskutovány v této multicentrické studii, byly dobře popsány v jedné předchozí studii. Tato studie retrospektivně zhodnotila po sobě jdoucí sérii pacientů podstupujících laparoskopickou kolektomii sigmoidea v letech 1999 až 2001 na jediném pracovišti. Potenciální přínosy standardizované techniky zahrnovaly 1) standardizaci sad chirurgických nástrojů, 2) definici měřítek pro rozhodnutí o přeměně před nevhodnými investicemi do času a vybavení a 3) poskytnutí snadno přenositelné sady dovedností pro rezidenty při školení.

Navzdory zřejmé hodnotě tohoto standardizovaného přístupu se v současné době používá celá řada technik a laparoskopických nástrojů pro disekci tkáně a koagulaci. Tyto možnosti zahrnují laparoskopické sešívačky, aplikátory svorek, ligaturu stehů, elektrotermické bipolární uzávěry cév, elektrické kautery a ultrazvukové nůžky. Disekce, koagulace a rozdělení mezokolonu a mezorekta během laparoskopie nadále představují technickou a hemostatickou výzvu. Když se potýkáme se zanícenými tkáněmi, jako je divertikulitida nebo zánětlivé onemocnění střev, nebo když je mezokolon a mezorektum tukové, není vždy snadné dosáhnout spolehlivé hemostázy. Pokud jde o disekci tkáně a koagulaci, elektrochirurgie, široce používaná v otevřené chirurgii, vykazuje některé komplikace a limity související s minimálně invazivními technikami. Hledání bezpečnějších vícerozměrných nástrojů vedlo k vývoji jak ultrazvukového disektoru (UCS), (Harmonic Scalpel, Ultracision, Ethicon Endosurgery Inc., Cincinnati, OH), tak endoskopického Ligasure (LIG nebo EBVS), (Valleylab, Boulder, CO).

Použití ultrazvukové disekce v kolorektální laparoskopické chirurgii bylo nedávno retrospektivně přezkoumáno ve dvou studiích. Obě studie dospěly k závěru, že ultrazvuková disekce byla bezpečná a účinná. Prospektivní randomizovaná klinická studie také prokázala, že použití UCS poskytlo výhodu snížení krevních ztrát ve srovnání s ES bez a jakéhokoli zvýšení morbidity.

Nedávno byl vyvinut elektrotermální bipolární uzávěr cév (EBVS) (Ligasure, Valleylab, Boulder, CO, USA) pro laparoskopické i otevřené procedury jako alternativa šicích ligatur, hemoklipů, staplerů a ultrazvukových koagulátorů pro ligaci cév a tkáňových svazků. EBVS je schválen Food and Drug Administration k utěsnění nádob až do průměru 7 mm. Činí tak aplikací vysokého proudu a nízkého napětí, které se liší od energie používané ve standardním monopolárním a bipolárním kauteru. Tato jedinečná forma energie denaturuje kolagen a elastin uvnitř cévní stěny a okolní pojivové tkáně. Přidání extrémního tlaku aplikovaného přístrojem, který se také liší od jiných zdrojů energie, způsobí, že se denaturovaný protein zreformuje, přičemž stěny cévy budou v apozici. Klinicky je výsledkem téměř průsvitná „pečeť“, kterou lze protnout. Přístroj Ligasure se používá ve všech typech gastrointestinální chirurgie včetně resekce tenkého a tlustého střeva, gastrektomie, pankreatektomie, splenektomie, ezofagogastrické devaskularizace pro portální hypertenzi a transplantací. K dnešnímu dni se zařízení jeví jako nákladově efektivní ve vzdělávacích institucích při použití v obtížné otevřené a laparoskopické chirurgii.

Počáteční výsledky s EBVS a kolorektální chirurgií byly z prospektivního přezkoumání 98 případů jedním chirurgem v letech 1998 až 2000. Ty zahrnovaly laparoskopické i otevřené případy a zahrnovaly 53 resekcí tlustého střeva. Nevyskytla se žádná pooperační hemoragická komplikace a došlo k odhadovanému průměrnému zkrácení operačního času o 39 minut. Kromě toho stejní autoři aplikovali technologii ligasury na zvířecí model prasat a konzistentně neuváděli žádné známky pooperačního krvácení. Došli k závěru, že EBVS je bezpečný a účinný a může potenciálně zkrátit operační časy.

Druhá studie, rovněž retrospektivní analýza, porovnávala Ligasure s ultrazvukovým koagulátorem pro celkovou abdominální kolektomii u 15 pacientů s ulcerózní kolitidou. Výkon pomocí Ligasure zkrátil operační čas, intraoperační krvácení a stres operátora ve srovnání s ultrazvukovou koagulací.

Třetí studie, další retrospektivní srovnávací model, byla provedena za účelem řešení rozdílů mezi EBVS a ultrazvukovými střihy pro laparoskopickou transverzální a sigmoidní kolektomii. Studie zahrnovala 30 pacientů a zjistila, že výskyt opětovného krvácení byl u obou chirurgických výkonů významně nižší ve skupině EBVS než ve skupině s UCS. Kromě toho byla při použití EBVS také významně kratší doba potřebná pro disekci mezokolonu.

Jediná prospektivní randomizovaná studie s Ligasure a laparoskopickou kolorektální chirurgií se zabývala rychlostí, spolehlivostí a cenou vedení chirurgů při volbě intrakorporální ligace pediklu. Tato studie zahrnovala jak přímou laparoskopii, tak ruční laparoskopii a porovnávala laparoskopické cévní staplery a jednorázové aplikátory klipů s Ligasure Atlasem během elektivní pravé, levé a totální kolektomie. Případy byly stratifikovány podle postupu a selhání bylo definováno jako jakékoli krvácení po podvázání pediklu. Do studie bylo zahrnuto 100 pacientů a bylo zjištěno, že atlas Ligasure je nákladově efektivnější a je spojen s nižší mírou selhání.

Význam a účel Použití a bezpečnost chirurgických staplerů a jednorázových klipů pro laparoskopickou kolektomii je zavedena a byla přijata většinou chirurgů provádějících tyto výkony. Přestože přibývající důkazy podporující aplikaci Ligasure v laparoskopické kolorektální chirurgii prokázaly jeho bezpečnost a účinnost, většina studií byla omezena velikostí vzorků a jejich retrospektivní povahou. Zůstalo také několik nezodpovězených otázek. Standardizovaný přístup pro laparoskopickou pravou, totální a levou kolektomii nebyl nikdy podložen žádnou prospektivní studií. Kromě toho nebyly náležitě hodnoceny obtížné a poněkud nebezpečné kroky spojené s dělením mezorekta během laparoskopické kolektomie sigmoidea a nízké přední resekce.

Cílem této studie je určit nejlepší technický přístup k laparoskopické pravé, totální a levé kolektomii porovnáním využití přístroje Ligasure k elektrokauterizaci s aplikací chirurgických svorek a/nebo chirurgických staplerů. K zodpovězení této otázky budou výzkumníci porovnávat každý přístup týkající se disekce tkáně, mobilizace tlustého střeva a podvázání pediklu. V každé léčebné skupině budou objektivně měřeny bezpečnost, cena, operační čas, doba do ligace pediklu a hemostáza.