복강경 수술을 위한 LigaSure와 일회용 스테이플의 무작위 비교

복강경 수술의 적용은 지난 10년 동안 전통적으로 복강경 절개를 통해 수행되었던 많은 복잡한 복부 절차를 포함하도록 확장되었습니다. 복강경 검사의 광범위한 수용과 활용으로 인해 새로운 기술과 보조 수술 도구를 모두 개발해야 하는 지속적인 요구가 직접적으로 발생했습니다.

안전하고 효율적인 수술을 위해서는 적절한 지혈을 제공하고 조직을 정밀하게 해부할 수 있는 복강경 기구가 필요합니다. 또한, 새로운 장치가 등장하고 복강경 케이스의 양이 증가함에 따라 비용의 중요성이 증가하고 인체 공학적으로 건전한 기기가 분명해졌습니다.

양성 질환에 대한 복강경 결장절제술의 안전성과 효능은 지난 10년 동안 여러 사례 시리즈에서 입증되었습니다. 더 작은 상처, 더 짧은 장폐색증, 더 빠른 식이 섭취 재개 및 입원 기간 감소의 이점은 이 접근법의 주요 이점으로 일관되게 보고되었습니다. 더 최근에, 다기관 무작위 전향적 시험에서 완치 가능한 암에 대한 복강경 결장절제술은 숙련된 외과의가 수행할 때 개방 결장절제술과 동등한 암 관련 생존을 초래했습니다. 복부의 완전한 탐색, 적절한 근위 및 원위 마진, 각각의 기원에서 주요 혈관의 결찰, 봉쇄 및 주의 깊은 조직 취급, 복강경을 사용한 음성 종양 마진을 사용한 일괄 절제를 포함하되 이에 국한되지 않는 표준 암 절제술 준수 접근 방식은 수용 가능한 결과를 가져왔습니다.

이 다기관 시험에서 논의된 복강경 결장절제술을 위한 표준화된 수술 기술의 이점은 이전 연구에서 잘 설명되었습니다. 이 연구는 단일 기관에서 1999년부터 2001년까지 복강경 구불 결장 절제술을 받은 일련의 환자들을 후향적으로 검토했습니다. 표준화된 기술의 잠재적인 이점에는 1) 수술 기구 세트의 표준화, 2) 시간과 장비에 대한 부적절한 투자 전에 전환 결정을 위한 벤치마크 정의, 3) 훈련 중인 레지던트에게 쉽게 이전되는 기술 세트 제공이 포함됩니다.

이 표준화된 접근법의 명백한 가치에도 불구하고 조직 해부 및 응고를 위한 다양한 기술과 복강경 기구가 현재 활용되고 있습니다. 이러한 옵션에는 복강경 스테이플러, 랩 클립 적용기, 봉합사 결찰기, 전열 양극 혈관 밀봉기, 전기 소작기 및 초음파 가위가 포함됩니다. 복강경 검사 중 해부, 응고 및 중결장과 중직장의 분열은 계속해서 기술 및 지혈 문제를 나타냅니다. 게실염이나 염증성 장 질환과 같이 염증이 있는 조직을 치료할 때, 또는 중결장과 중직장에 지방이 많은 경우 신뢰할 수 있는 지혈을 얻기가 항상 쉬운 것은 아닙니다. 조직 해부 및 응고와 관련하여 개복 수술에서 널리 시행되는 전기 수술은 최소 침습 기술과 관련된 몇 가지 합병증 및 한계를 보여 왔습니다. 더 안전한 다차원 기구에 대한 검색은 초음파 해부기(UCS)(Harmonic Scalpel, Ultracision, Ethicon Endosurgery Inc., Cincinnati, OH)와 내시경 결찰기(LIG 또는 EBVS)(Valleylab, Boulder, 공동).

결장 직장 복강경 수술에서 초음파 해부의 사용은 최근 두 연구에서 후 향적으로 검토되었습니다. 두 연구 모두 초음파 해부가 안전하고 효과적이라는 결론을 내렸습니다. 전향적 무작위 임상 시험은 또한 UCS의 사용이 이환율 증가 없이 ES와 비교할 때 실혈 감소의 이점을 제공한다는 것을 입증했습니다.

최근 전열 양극성 혈관 실러(EBVS)(Ligasure, Valleylab, Boulder, CO, USA)는 혈관 및 조직 다발을 결찰하기 위한 봉합 결찰, 혈구 클립, 스테이플러 및 초음파 응고기의 대안으로 복강경 및 개방 절차 모두를 위해 개발되었습니다. EBVS는 최대 직경 7mm의 혈관을 밀봉할 수 있도록 FDA의 승인을 받았습니다. 이것은 표준 모노폴라 및 바이폴라 소작에서 사용되는 에너지와 다른 고전류 및 저전압을 적용함으로써 그렇게 합니다. 이 독특한 형태의 에너지는 혈관벽과 주변 결합 조직 내의 콜라겐과 엘라스틴을 변성시킵니다. 다른 에너지원과도 다른 기기에 의해 가해지는 극한의 압력이 추가되면 변성된 단백질이 혈관 벽과 함께 재형성됩니다. 임상적으로, 그 결과 거의 반투명한 "밀봉"이 절단될 수 있습니다. Ligasure 장치는 소장 및 대장 절제술, 위절제술, 췌장절제술, 비장절제술, 문맥압 항진증을 위한 식도위혈관제거술 및 이식을 포함한 모든 유형의 위장관 수술에 사용되었습니다. 현재까지 이 장치는 어려운 개복 및 복강경 수술에 사용할 때 교육 기관에서 비용 효율적인 것으로 보입니다.

EBVS와 결장직장 수술의 초기 결과는 1998년부터 2000년까지 단일 외과의사가 98건의 사례를 전향적으로 검토한 것입니다. 여기에는 복강경 및 개방 사례가 모두 포함되었으며 53건의 결장 절제술이 포함되었습니다. 수술 후 출혈성 합병증은 발생하지 않았으며 평균 39분의 수술 시간 단축이 예상되었습니다. 또한 같은 저자는 돼지 동물 모델에 결찰 기술을 적용했으며 수술 후 출혈의 증거가 일관되게 보고하지 않았습니다. 그들은 EBVS가 안전하고 효과적이며 잠재적으로 수술 시간을 줄일 수 있다고 결론지었습니다.

후향적 분석인 두 번째 연구에서는 궤양성 대장염 환자 15명의 전체 복부 결장 절제술을 위해 Ligasure를 초음파 응고제와 비교했습니다. Ligasure를 이용한 시술은 초음파 응고술에 비해 수술 시간, 수술 중 출혈, 시술자의 스트레스를 줄였습니다.

또 다른 후향적 비교 모델인 세 번째 연구는 복강경 횡단 및 S상 결장 절제술을 위한 EBVS와 초음파 가위의 차이점을 다루기 위해 수행되었습니다. 이 연구에는 30명의 환자가 포함되었으며 두 수술 절차 모두에서 UCS 그룹보다 EBVS 그룹에서 재출혈 발생률이 유의하게 낮았습니다. 또한 EBVS를 사용했을 때 결장 절제에 필요한 시간도 훨씬 더 짧았습니다.

Ligasure 및 복강경 결장직장 수술에 대한 유일한 전향적 무작위 연구는 속도, 신뢰성 및 외과의가 체내 척추경 결찰을 선택하는 데 도움이 되는 비용을 다루었습니다. 이 연구는 직선 복강경 검사와 손 보조 복강경 검사를 모두 포함하고 복강경 혈관 스테이플러와 일회용 클립 적용기를 오른쪽, 왼쪽 및 전체 결장 절제술 동안 Ligasure Atlas와 비교했습니다. 사례는 절차에 따라 층화되었고 실패는 척추경 결찰 후 출혈로 정의되었습니다. 100명의 환자가 연구에 포함되었으며 Ligasure atlas가 더 비용 효율적이고 낮은 실패율과 관련이 있는 것으로 밝혀졌습니다.

의의 및 목적 복강경 결장 절제술을 위한 외과용 스테이플러 및 일회용 클립의 활용 및 안전성이 확립되어 이러한 절차를 수행하는 대부분의 외과 의사가 채택했습니다. 복강경 결장직장 수술에 Ligasure를 적용하는 것을 뒷받침하는 증거가 늘어나고 있지만 안전성과 효율성이 입증되었지만 대부분의 연구는 표본 크기와 후향적 특성에 의해 제한되었습니다. 답이 없는 몇 가지 질문도 있었습니다. 복강경 우측, 전체 및 좌측 결장 절제술에 대한 표준화된 접근법은 전향적 연구에서 입증된 적이 없습니다. 또한, 복강경 구불 결장 절제술과 하부 전방 절제술 중 장간막 분할과 관련된 어렵고 다소 위험한 단계는 적절하게 평가되지 않았습니다.

이 연구의 목적은 Ligasure 장치를 전기소작술과 외과용 클립 및/또는 외과용 스테이플러의 적용과 비교하여 복강경 우측, 전체 및 좌측 결장 절제술에 대한 최상의 기술적 접근 방식을 결정하는 것입니다. 이 질문에 답하기 위해 조사관은 조직 해부, 결장 동원 및 척추경 결찰에 관한 각 접근 방식을 비교할 것입니다. 안전성, 비용, 수술 시간, 척추경 결찰 및 지혈까지의 시간은 각 치료군에서 객관적으로 측정될 것이다.