Willekeurige vergelijking van LigaSure en wegwerpnietjes voor laparoscopische chirurgie

De toepassing van laparoscopische chirurgie is het afgelopen decennium uitgebreid met veel complexe abdominale procedures die traditioneel worden uitgevoerd via een laparotomische incisie. De wijdverbreide acceptatie en het gebruik van laparoscopie heeft direct geresulteerd in een voortdurende behoefte om zowel nieuwe technieken als ondersteunende chirurgische instrumenten te ontwikkelen.

Laparoscopische instrumenten die voldoende hemostase bieden en nauwkeurige dissectie van weefsels mogelijk maken, zijn nodig voor een veilige en efficiënte operatie. Bovendien, naarmate er nieuwe apparaten verschijnen en het aantal laparoscopische gevallen toeneemt, is het belang van kosten en ergonomisch verantwoorde instrumenten duidelijk geworden.

De veiligheid en werkzaamheid van laparoscopische colectomie voor goedaardige aandoeningen is de afgelopen tien jaar door verschillende casusreeksen aangetoond. De voordelen van kleinere wonden, kortere ileus, snellere hervatting van de inname via de voeding en kortere ziekenhuisopnames worden consequent genoemd als de belangrijkste voordelen van deze aanpak. Meer recentelijk resulteerde laparoscopische colectomie voor geneesbare kanker in een multicenter gerandomiseerde prospectieve studie in een gelijkwaardige kankergerelateerde overleving als open colectomie wanneer uitgevoerd door ervaren chirurgen. Naleving van standaard resectietechnieken voor kanker, inclusief maar niet beperkt tot volledige exploratie van de buik, adequate proximale en distale marges, ligatie van de grote vaten aan hun respectieve oorsprong, insluiting en zorgvuldige weefselbehandeling, en en-bloc-resectie met negatieve tumormarges met behulp van de laparoscopische aanpak resulteerde in aanvaardbare resultaten.

De voordelen van gestandaardiseerde chirurgische technieken voor laparoscopische colectomie die in deze multicenter-studie werden besproken, werden goed uiteengezet in een eerdere studie. Deze studie beoordeelde retrospectief een opeenvolgende reeks patiënten die van 1999 tot 2001 laparoscopische sigmoïde colectomie ondergingen in één enkele instelling. De potentiële voordelen van een gestandaardiseerde techniek waren onder meer 1) standaardisatie van chirurgische instrumentensets, 2) definitie van benchmarks voor de beslissing om te converteren voordat ongepaste investeringen in tijd en apparatuur worden gedaan, en 3) het bieden van een gemakkelijk overdraagbare vaardigheden voor aios in opleiding.

Ondanks de voor de hand liggende waarde van deze gestandaardiseerde benadering, wordt momenteel een verscheidenheid aan technieken en laparoscopische instrumenten voor weefseldissectie en coagulatie gebruikt. Deze opties omvatten laparoscopische nietmachines, applicators voor lapclips, hechtdraadbinders, elektrothermische bipolaire vaatafdichters, elektrische cauterisatie en ultrasone scharen. Dissectie, coagulatie en deling van het mesocolon en mesorectum tijdens laparoscopie blijven een technische en hemostatische uitdaging. Bij ontstoken weefsels, zoals bij diverticulitis of inflammatoire darmaandoeningen, of wanneer het mesocolon en mesorectum vet zijn, is betrouwbare hemostase niet altijd gemakkelijk te verkrijgen. Wat betreft weefseldissectie en coagulatie, heeft elektrochirurgie, op grote schaal geïmplementeerd in open chirurgie, enkele complicaties en beperkingen vertoond die verband houden met minimaal invasieve technieken. De zoektocht naar veiligere multidimensionale instrumenten heeft geleid tot de ontwikkeling van zowel de ultrasone dissector (UCS), (Harmonic Scalpel, Ultracision, Ethicon Endosurgery Inc., Cincinnati, OH) als de endoscopische Ligasure (LIG of EBVS), (Valleylab, Boulder, CO).

Het gebruik van ultrasone dissectie bij colorectale laparoscopische chirurgie is onlangs retrospectief beoordeeld in twee onderzoeken. Beide onderzoeken concludeerden dat ultrasone dissectie veilig en effectief was. Een prospectieve gerandomiseerde klinische studie toonde ook aan dat het gebruik van UCS het voordeel bood van een verminderd bloedverlies in vergelijking met ES zonder en enige toename van morbiditeit.

Onlangs is een elektrothermische bipolaire vaatafdichter (EBVS) (Ligasure, Valleylab, Boulder, CO, VS) ontwikkeld voor zowel laparoscopische als open procedures als alternatief voor hechtdraadligaturen, hemoclips, nietmachines en ultrasone coagulators voor het afbinden van vaten en weefselbundels. De EBVS is goedgekeurd door de Food and Drug Administration om vaten met een diameter tot 7 mm af te dichten. Het doet dit door hoge stroom en lage spanning toe te passen, die verschilt van de energie die wordt gebruikt bij standaard monopolaire en bipolaire cauterisatie. Deze unieke vorm van energie denatureert collageen en elastine in de vaatwand en het omliggende bindweefsel. De toevoeging van extreme druk die door het instrument wordt uitgeoefend, die ook verschilt van andere energiebronnen, zorgt ervoor dat het gedenatureerde eiwit zich hervormt, met de vaatwanden in aanhechting. Klinisch gezien is het resultaat een bijna doorzichtige "zegel" die kan worden doorgesneden. Het Ligasure-apparaat is gebruikt bij alle soorten gastro-intestinale chirurgie, waaronder resectie van de dunne en dikke darm, gastrectomie, pancreatectomie, splenectomie, slokdarm-gastrische devascularisatie voor portale hypertensie en transplantatie. Tot op heden lijkt het apparaat kosteneffectief te zijn in onderwijsinstellingen bij gebruik bij moeilijke open en laparoscopische chirurgie.

De eerste resultaten met de EBVS en colorectale chirurgie waren afkomstig van een prospectieve beoordeling van 98 gevallen door een enkele chirurg van 1998 tot 2000. Deze omvatten zowel laparoscopische als open gevallen en betroffen 53 colonresecties. Er trad geen postoperatieve hemorragische complicatie op en er was een geschatte gemiddelde verkorting van de operatietijd van 39 minuten. Bovendien pasten dezelfde auteurs de ligasure-technologie toe op een diermodel van een varken en rapporteerden consequent geen bewijs van postoperatieve bloeding. Ze concludeerden dat de EBVS veilig en effectief was en mogelijk de operatieduur zou kunnen verkorten.

Een tweede studie, ook een retrospectieve analyse, vergeleek Ligasure met een ultrasone coagulator voor totale abdominale colectomie bij 15 patiënten met colitis ulcerosa. De procedure met Ligasure verminderde de operatietijd, intraoperatieve bloedingen en stress bij de operator in vergelijking met ultrasone coagulatie.

Een derde studie, een ander retrospectief vergelijkend model, werd uitgevoerd om de verschillen tussen EBVS en ultrasone scharen voor laparoscopische transversale en sigmoïde colectomie aan te pakken. De studie omvatte 30 patiënten en ontdekte dat de incidentie van nieuwe bloedingen significant lager was in de EBVS-groep dan in de UCS-groep voor beide chirurgische ingrepen. Bovendien was de benodigde tijd voor mesocolondissectie ook significant korter wanneer de EBVS werd gebruikt.

De enige prospectieve gerandomiseerde studie met Ligasure en laparoscopische colorectale chirurgie richtte zich op de snelheid, betrouwbaarheid en kosten om chirurgen te begeleiden bij hun keuze voor intracorporale pedikelligatie. Deze studie omvatte zowel rechte laparoscopie als handgeassisteerde laparoscopie en vergeleek laparoscopische vasculaire nietmachines en wegwerpclipapplicators met de Ligasure Atlas tijdens electieve rechter, linker en totale colectomie. Gevallen werden gestratificeerd per procedure en falen werd gedefinieerd als elke bloeding na pedikelligatie. 100 patiënten namen deel aan het onderzoek en de Ligasure-atlas bleek kosteneffectiever te zijn en ging gepaard met lagere faalpercentages.

Betekenis en doel Het gebruik en de veiligheid van chirurgische nietmachines en wegwerpklemmen voor laparoscopische colectomie is vastgesteld en wordt overgenomen door de meerderheid van de chirurgen die deze procedures uitvoeren. Hoewel het groeiende bewijs ter ondersteuning van de toepassing van Ligasure bij laparoscopische colorectale chirurgie de veiligheid en efficiëntie ervan heeft aangetoond, zijn de meeste onderzoeken beperkt door de steekproefomvang en hun retrospectieve aard. Er zijn ook een aantal vragen onbeantwoord gebleven. Een gestandaardiseerde benadering voor laparoscopische rechter, totale en linker colectomie is nooit onderbouwd door enige prospectieve studie. Bovendien zijn de moeilijke en enigszins gevaarlijke stappen die gepaard gaan met de deling van het mesorectum tijdens zowel laparoscopische sigmoïde colectomie als lage anterieure resectie niet goed geëvalueerd.

Het doel van deze studie is om de beste technische benadering van laparoscopische rechter, totale en linker colectomie te bepalen door het gebruik van het Ligasure-apparaat voor elektrocauterisatie te vergelijken met de toepassing van chirurgische clips en/of chirurgische nietmachines. Om deze vraag te beantwoorden zullen de onderzoekers elke aanpak met betrekking tot weefseldissectie, colonmobilisatie en pedikelligatie vergelijken. Veiligheid, kosten, operatietijd, tijd tot pedikelligatie en hemostase zullen objectief worden gemeten in elke behandelingsgroep.